18 сентября 2019
Z Трансформаторы Все выпуски

Как развивается столичное здравоохранение?


Время выхода в эфир: 18 сентября 2019, 13:17

Я. Розова В студии Яна Розова и Елена Брызгалина, специалист по биоэтике, заведующая кафедрой философии и образования философского факультета МГУ.

Е. Брызгалина Добрый день!

Я. Розова Наш гость — Алексей Хрипун, министр правительства Москвы, руководитель столичного департамента здравоохранения.

А. Хрипун Добрый день!

Я. Розова Первый вопрос, который сразу хочу вам задать и напомнить всем нам, что программа модернизации здравоохранения была запущена 8 лет назад. Вы тогда уже были у руля. Что за это время удалось сделать? Я понимаю, что глобально вы всё не сможете ответить, но чем вы гордитесь и каковы приоритеты развития этого направления сегодня?

А. Хрипун Очень обширный вопрос, конечно. Я могу отвечать на него очень долго и мы этим же вопросом можем и ограничиться. Но тем не менее. Самые очевидные достижения московского здравоохранения и правительства Москвы в области охраны здоровья за последние 8 (будем считать, 9) лет — произошло серьёзное изменение инфраструктуры городской медицины. Много зданий и помещений отремонтировано, много построено. В эти новые здания вошла новая техника в огромном количестве. Москва входит в пятёрку мировых лидеров по оснащённости медицинских организаций компьютерными томографами и МРТ-томографами. Вместе с новым оборудованием вошли новые технологии.

Ещё один пример. Объём высокотехнологичной медицинской помощи в Москве увеличился почти в 5 раз. На новой технике, с новым оборудованием, с новыми технологиями нужно уметь работать. Сама железка ничего не делает. Поэтому произошли существенные изменения в профессиональном уровне, в умении московских медиков. Мы создали в Боткинской больнице симуляционный центр — один из лучших если не в мире, то в Европе, где представлены более 200 симуляционных методик. Уже несколько десятков тысяч московских медиков прошли там обучение.

Мы внесли существенные изменения в сам процесс лечебной работы. Здравоохранение стало компактным, но очень эффективным. Вот, например, количество коек в московских стационарах существенно уменьшилось, а количество больных, которых на имеющемся коечном фонде мы лечим ежегодно, всё время увеличивается вплоть до 2018 года включительно. При этом госпитальная летальность — показатель, который свидетельствует о количестве умерших в стационарах (к сожалению, это тоже неизбежно) — уменьшилась, причем заметно.

Я. Розова То есть смертность сокращается?

А. Хрипун Совершенно верно, госпитальная летальность. И смертность — по многим медико-демографическим показателям мы тоже имеем существенную динамику снижения на десятки процентов по основным показателям. И так далее.
Существует 3 основных вида оказания медицинской помощи. Я не беру сейчас профилактику и диспансеризацию, хотя это очень важно. Мы сейчас активно работаем над тем, чтобы диспансеризация для москвича стала простой, удобной, понятной и очень эффективной. Это же сверхзадача.

Например, количество диагнозов «онкологическое заболевание» на 1-й и 2-й стадии за последние 8 лет увеличилось на 13%. Мы считаем, что это мало, и поэтому мы сейчас перестраиваем работу так, чтобы онкологические заболевания, болезни системы кровообращения выявлялись раньше. Только процентов на 30-40 здоровье популяции зависит от медицины как таковой, а всё остальное — это образ жизни. Поэтому чем раньше выявляется проблема, тем лучше мы с ней можем справиться, включая онкологические заболевания, которые перестали быть фатальным. На 1-й и 2-й стадии мы всегда в большом проценте случаев можем помочь человеку радикально избавиться.

Профилактика. Сейчас мы выстраиваем, чтобы профилактика и диспансеризация имела цифровой характер; чтобы мы коммуницировали персонально с каждым пациентом; чтобы москвичи услышали нас и приходили в поликлинику. Первые шаги мы делаем в парках. Чтобы записаться на какое-то исследование или консультацию в рамках диспансеризации было просто.
Итак, профилактика и специализация. Дальше — скорая помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь и специализированная. Вот скорая помощь — казалось бы, настоящий бриллиант здравоохранения.

Я. Розова Вы часто любите говорить, что она у нас самая быстрая.

А. Хрипун Но это правда, потому что по 2018-2019 году среднее время доезда — 12,4 минуты. Это медицинская бригада — не парамедики, как во многих странах, которые приезжают, а врачи и фельдшеры, которые могут оказать профессиональную помощь. ДТП вообще 7,7, экстренный случай — 10,3. Но мы всё равно повышаем уровень цифровизации скорой, преемственности с поликлиникой, со стационарами, повышаем профессиональный уровень бригад, которые выезжают. В том феномене, который мы сегодня имеем — например, в летальности от острого инфаркта миокарда — это сегодня 6,4. Это один из самых низких показателей госпитальной летальности от острого инфаркта миокарда, и роль скорой тоже важна.

Я. Розова Вы знаете, есть частный вопрос, но его всё чаще задают, например, мои знакомые: почему фельдшера и врачи скорой помощи больше не могут выписывать рецепты?

А. Хрипун Потому что скорая решает те задачи, которые она должна решать в течение непродолжительного периода — нахождения в квартире или в общественном месте. Разбираются с тем, что происходит, принимают решение об эвакуации и госпитализации, если в этом есть необходимость, снижают давление. Рецепт в большинстве случаев — это вещь, которая требует большего осмысления, большего исследования и так далее. Те вещи, которые нужно рекомендовать, они рекомендуют. Скорая уезжает, даёт актив в поликлинику, и врач из поликлиники должен в этот же день (в крайнем случае, утром следующего дня) прийти к этому пациенту. Вот он решает эту задачу. У скорой другие задачи.

Я. Розова Должен, но если врачей не хватает, врач не может на следующий день прийти к пациенту?

А. Хрипун А кто сказал, что в Москве врачей не хватает?

Я. Розова Хватает?

А. Хрипун Есть нюансы. Вот когда мы с вами будем говорить о поликлинике, я скажу среди прочего, что мы провели внимательный анализ доступности врачей, в частности, для москвичей в каждом районе, в каждом здании, исходя из того, какое количество людей приходило в поликлинику на приём по факту приёма, и увидели, что по некоторым специальностям в некоторых районах, в некоторых поликлиниках (а это тоже очень важно) всё должно быть одинаково.
Доступность значит доступность для всех, в каждом поликлиническом здании. Увидели, что около 500 врачей по важным специальностям у нас не хватает — чуть больше. И мы сейчас активно набираем этих врачей. Треть или чуть меньше этого уже нашли. До конца года должны найти врачей хорошего, высокопрофессионального уровня, вот этих недостающих в московских поликлиниках — там, где их нет. Потому что сегодня мы имеем стандарт штатов каждого поликлинического здания в Москве.

Я. Розова Здесь тоже не могу вас сразу не спросить, хотя мы, вроде бы, всё отклоняемся от стандартизации здравоохранения, но власть после того, как была запущена система здравоохранения, критиковали за то, что было колоссальное сокращение медицинских сотрудников и объединение поликлиник, некоторых медицинских учреждений в функциональные медицинские центры. Таким образом, вот эта доступная медицинская помощь стала для многих недоступной, прошу прощения за тавтологию. Вы пересмотрели этот вопрос или по-прежнему считаете, что было принято правильное решение?

А. Хрипун Вы знаете, такой доступности, которая есть сейчас, не было не то что 9 лет назад — её не было в Москве вообще никогда. В чём нюанс того, о чём вы говорите? Невозможно в каждом из 450 зданий (вместе с детскими поликлиниками) в Москве иметь исчерпывающий набор врачей-специалистов. Перечень этих специалистов — больше 70. Если теоретически представить себе, что это было бы возможно, всё равно профессиональный уровень в этом случае оказался бы разным. Поэтому выстроена многоуровневая система амбулаторно-поликлинической помощи.
Первый уровень — это привычная нам районная поликлиника, которая находится в шаговой доступности, где обязательно должен быть врач общей практики или участковый терапевт. Они есть везде и дефицита здесь у нас не наблюдается. Тем не менее, мы всё время учим людей, которые занимаются этой работой. Это врачи 5 специальностей, наиболее востребованных, узких, в которые можно записаться, в том числе, и напрямую. Это хирург, акушер-гинеколог, офтальмолог, ЛОР-специалист — по-моему, всех назвал, но могу что-то упустить. Травматолог. Сейчас мы видим, что на этом уровне обязательно должны быть кардиолог, невролог и эндокринолог. И вот новый стандарт штата этого поликлинического здания, филиала поликлинического объединения содержит этот перечень.

Ведь речь не идёт о том, что когда, например, происходила модернизация поликлинической службы и создавались поликлинические объединения, сначала какие-то люди, какие-то специалисты ушли, а теперь нам их не хватает и мы их опять набираем. Нет, это не так. Те специалисты, которых мы набираем — их никогда там и не было. Во всяком случае, они не уходили из поликлиник.

Я. Розова Но это не во всех поликлиниках.

А. Хрипун Или не во всех поликлиниках.

Е. Брызгалина Яна, мне кажется, наша проблема в том, что наверное, и мы, как и наши слушатели, в вопросах не всегда вкладываем достаточно широкое понимание в сам термин «доступность». Потому что доступность — это не столько территориальная возможность добраться до врача.

Я. Розова Кстати, это тоже очень важно.

Е. Брызгалина Это важно, но ведь если мы говорим о качестве медицинской помощи, доступность — это, в том числе, доступный высокий уровень помощи для всех. И вот здесь все изменения, которые произошли в московском здравоохранении, о которых мы говорим сегодня — это, конечно, организация такой системы приёма врачами общей практики и специализированными, которая обеспечивала бы именно качественную помощь. Вот как связаны качество и доступность? Очень много терминологических споров относительно того, говорим мы о медицинской помощи или о медицинской услуге. Как вы к этому относитесь?

А. Хрипун Кстати, чем измеряется качество? Например, качество можно измерить уровнем смертности на территории, которую обслуживают поликлиники.

Е. Брызгалина Или какими-то другими объективированными показателями.

А. Хрипун Совершенно верно.

Е. Брызгалина А есть понимание качества, которое субъективно — когда люди удовлетворены качеством услуг.

А. Хрипун Конечно, это тоже показатель. Называется это «степень удовлетворённости» и социологические опросы периодически такой показатель нам демонстрируют. Он субъективный, он разный, к нему можно по-разному относиться. Но я всё-таки хотел бы вернуться к объективным показателям доступности. Ведь 80% всех, кто хотел бы сегодня записаться к врачу-терапевту или врачу общей практики, имеют возможность записаться на сегодня. 85% к педиатру — то же самое. В течение 3 суток — к основным врачам-специалистам. Что всегда было непонятно и до сих пор вызывает неудовольствие граждан — это то, например, что нельзя записаться, условно говоря, к пульмонологу. Его нет в этом здании филиала, это правда.

Я. Розова Но есть терапевт, который может направить.

А. Хрипун Но люди говорят: если я знаю, что мне нужен пульмонолог, я должен идти к пульмонологу, а не к терапевту. Так называемый «терапевтический фильтр», по поводу которого было много дискуссий. Я объясню просто. Если болит в груди, это не значит, что человеку нужен именно пульмонолог. А может быть, ему нужен кардиолог? А может быть, невролог? А может быть, ортопед с позвоночником? И так далее. Это решает терапевт, участковый терапевт, если человек впервые приходит с какой-то проблемой.

Я. Розова Ну да, нужно сдать анализы, выяснить, в чём причина, и потом уже, естественно, идти к специалисту.

А. Хрипун Предлагаю двигаться дальше, потому что мы с вами ничего не сказали о специализированной помощи в поликлиниках.

Я. Розова Давайте прервёмся на новости, а потом продолжим.

А. Хрипун Хорошо.

НОВОСТИ.
РЕКЛАМА.

Я. Розова В студии Яна Розова и Елена Брызгалина, специалист по биоэтике, заведующая кафедрой философии и образования философского факультета МГУ. Наш гость — Алексей Хрипун, министр правительства Москвы, руководитель департамента здравоохранения Москвы. Вернёмся к тому, о чём вы хотели поговорить перед новостями.

А. Хрипун Московская поликлиника изменилась внешне. Вот вы сейчас заходите, видите информационную стойку. Раньше там была регистратура с маленьким окошечком и пыльными амбулаторными картами, около которых все стояли в очереди и ждали, пока её найдут. Вот это, например, изменилось. Сейчас эти карты находятся в соответствующем хранилище, и когда человек приходит на приём, там его карта уже ждёт. Я сейчас не говорю о том, что за эти годы появилась уникальная система, единственная в мире — единая информационная медицинская система, которая объединила все поликлиники. В ней есть электронная карта. И каждый, кто хоть раз за последние 3 года пришёл в поликлинику, такую карту уже открыл у себя.

Я. Розова А почему врачи по-прежнему занимаются бумажной работой, тратят на это время?

А. Хрипун Потому что нужно перевести этот процесс на законные рельсы — электронные, цифровые рельсы. И мы это делаем. Например, в этом году мы оцифровали 1,9 миллиона электронных данных о вакцинации детей. Впервые в стране в таком городе (вообще в любом городе) мы сегодня имеем оцифрованную электронную информацию по каждому школьнику и по каждому ребёнку, который ходит в детский сад. Мы имеем возможность выстроить и понимать траекторию, которую уже прошёл каждый из них, влиять на эту траекторию, вовлекать в этот процесс родителей, педагогов и так далее. Совершенно другая информация. Почему я сказал «возможно»? Потому что есть цифра. Эта цифра попала в электронную медицинскую карту.

Немножко забегая вперёд, об этом тоже можно много говорить, это важнейший вопрос — наполнение электронной медицинской карты на каждого москвича. Потом одновременно сейчас наполняем электронную карту выписным эпикризом, который готовят врачи в стационаре. Каждый год почти 2 миллиона москвичей и немосквичей попадают на больничную койку и проходят там серьёзные обследования, получают диагноз и рекомендации. Эта информация на бумаге могла прийти в поликлинику к врачу, а могла и не прийти. А сейчас мы просто нанимаем определённые подразделения, чтобы не вовлекать врачей в эту рутинную работу.

Я хочу подчеркнуть — вот сейчас говорю для нашего врачебного сообщества, что если в каких-то московских больницах врача заставляют оцифровывать эпикриз, переводить его в электронный вид, это неправильно. Звоните мне, мы поправим — руководители наших медицинских организаций. Но процесс оцифровки идёт. И вот этот оцифрованный эпикриз в виде посылки поступает в электронную медицинскую карту, и данные этого эпикриза раскладываются на электронные полочки в электронной медицинской карте и становятся доступными самому пациенту, врачу, бригаде скорой помощи — важнейшая информация.

Вот я начал с того, что вообще стандартизация в плане справедливого распределения всего в любой отрасли — это вещь основополагающая. Мы сначала посмотрели по факту приёмов, каких специалистов не хватает. В некоторых местах их и не было. Потом мы посмотрели особенно в отношении тех поликлиник, которые заходят у нас на протяжении ближайших 3 лет в капитальный ремонт с полным отселением, чтобы не только врачи могли работать на период ремонта их здания в каком-то соседнем филиале, но и чтобы жители не испытывали дискомфорта. И мы по каждому такому зданию сейчас выстраиваем соответствующую программу и заранее готовимся к этому процессу.

Я. Розова А сколько из 450 поликлиник сейчас требует ремонта?

А. Хрипун 135 требует капитального ремонта с полным отселением в течение 3 лет. Мы будем это делать поэтапно, частями. 38 поликлиник будет построено. Другие тоже будут отремонтированы в течение чуть большего времени в рамках текущего ремонта. Все поликлиники будут отремонтированы.

Мы посмотрели, куда люди чаще ходят, на какой этаж, в какой кабинет, к каким специалистам, и сделали зонирование новой поликлиники. Поэтому каждое здание сегодня — а их 4 основных типа… Они же разные — они возникали в разные десятилетия, на разной основе, разного качества, разной площади, разной конструкции. Вот мы выделили условно 4 типа, и по этим типам стандартизировали зоны, исходя из того, что на первых этажах должны располагаться службы, которые чаще посещают больные. Например, кабинет сдачи крови на анализ. На самых верхних этажах — те подразделения, куда люди ходят редко. И так далее. Если это кабинет врача-специалиста кардиолога, на этом же этаже должен быть кабинет ультразвуковой диагностики.

Стандарт — значит штаты, зоны, маршруты, навигация, дизайн внешний и внутренний, качество материалов, мебель, форма для медицинских сотрудников, общая атмосфера, чтобы пациенту было приятно, комфортно находиться, и чтобы люди работали в достойных условиях, имели возможность отдохнуть и провести рабочий день на том стуле, который он сам выбрал. Вот мы сейчас даже это делаем, чтобы сами наши сотрудники…

Я. Розова Получали удовольствие от работы.

А. Хрипун Да, совершенно точно. Вот это всё 2.0. Это умное 2.0. Например, сейчас одновременно серьёзная группа специалистов работает над созданием системы принятия клинических решений, подсказок клинических решений. Что это такое…

Е. Брызгалина Цифровизация, искусственный интеллект?

А. Хрипун И до этого дойдём. Но начинаем мы с другого — со стандартизации. Чтобы врач, беседуя с больным, имел подсказку своего компьютера в этой самой ЕМИАС, в ней же, в этой же системе. Подсказку, что вот проскользнула, например, какая-то жалоба, а врач в своих последующих действиях это не учёл. Машина подсказывает. Он подозревает какое-то заболевание — машина даёт ему стандартный пакет назначений обследований. Тут уже вправо-влево можно, но нужно подумать.

Компьютерное зрение — тоже важная вещь. Искусственный интеллект. Сегодня 139 единиц оборудования — КТ, МРТ и цифровые маммографы в московских поликлиниках — объединены в единую радиологическую информационную систему ЕРИС. Это компонент ЕМИАС, глобальной системы. Что это значит? Это значит, что специалисты-рентгенологи, которые сидят в Центре компетенции (у нас есть такой научно-практический центр), видят каждый прибор: как он загружен, как работает, какие исследования там выполняются. Он может качать оттуда картинки, из этой базы данных, и смотреть уровень диагностики, качество диагностики. Он может подсказывать. Человек, который сидит в здании поликлиники, может онлайн обратиться за помощью, проконсультировать себя.

Эта система будет выстраиваться, расширяться в ближайшие если не полгода, то год точно. Это будет не 139, а примерно тысяча единиц рентгеновской техники. Это будет Единый центр компетенции, референсный центр, который будет заниматься этой работой.

Я. Розова Это тоже 2.0?

А. Хрипун Это тоже 2.0.

Е. Брызгалина Вы говорили об обеспеченности поликлиник и стационаров оборудованием. Очень важно, конечно, чтобы на этом оборудовании умели работать люди. Не расскажете ли вы более подробно о том, как организована сегодня система повышения квалификации московских медиков? Мне кажется, что очень большую роль играют не только профессиональные навыки, но и навыки коммуникативные — умение общаться с пациентом и правильно выстраивать отношения с коллегами.

А. Хрипун Вы абсолютно правы. На 200% правы. Но я бы начал с того, что табельное оснащение медицинским оборудованием поликлиник тоже входит в стандарт. Мы знаем, какое количество техники в каждом здании, начиная от самой крупной (КТ) и заканчивая мобильными системами — например, холтеровского мониторирования артериального давления. Сколько должно быть сейчас, исходя из того, что в течение этих 3 лет то, что отслужило или приближается к этому, мы меняем. В отремонтированных или построенных зданиях мы размещаем новое. То, чего не хватает — дооснащаем.

Я уже сказал, что сегодня в Москве есть ассимиляционный центр, который прорабатывает мануальные и интеллектуальные навыки работы, в том числе и с медицинским оборудованием. Один из элементов — обучение работы на оборудовании. У нас более тысячи человек прошли зарубежные стажировки — из врачей и медицинских сестёр. Казалось бы, тысяча — это не очень много, с учётом того, что врачей в Москве 44 тысячи. Но это всё люди молодые, владеющие английским языком, которые свободно общаются со своими коллегами, которые привносят сюда всё новое и тиражируют его, сами становятся наставниками и проводниками новых технологий. В Москве есть профессиональный статус — московский врач. Это люди, которые прошли очень серьёзный экзамен.

Я. Розова Это даёт серьёзные преференции.

А. Хрипун Да, материальные и карьерные преференции. Это знак отличия. Этих людей все знают — и пациенты, и профессиональное сообщество. Это сложный экзамен. Оценочная база, требования к профессиональному уровню близки к европейским. Для чего я это говорю? Мы сегодня принимаем самый высокий профессиональный уровень и знаем, как его измерить. Конечно, не все могут отвечать этому уровню. Но мы, исходя из этой оценочной базы, сейчас выстраиваем шкалу, где будут разные уровни, и человеку, который демонстрирует минимально возможный уровень, мы сможем сказать: «Тебе нужно поучиться». А вот программы профессиональной подготовки, повышения квалификации с вузами мы выстраиваем, исходя из этой оценочной базы, зная, к чему нужно стремиться.

Условия сертификации, которая проходит каждый год (этот цикл сегодня до 2021 года — потом врач уже должен будет проходить аккредитацию по своей специальности) — вот эти условия сертификации сегодня, требования к ней будут приближены к этому стандарту. Вот именно этим мы сейчас занимаемся. Прямо в сентябре по ряду специальностей тех, кого пришла пора учить, начали учить по новым программам.

По поводу коммуникации. Думаю, вы со мной согласитесь. Человек может несколько раз прослушать наше интервью, но один раз прийти в кабинет врача, закрыть за собой дверь и из общения с врачом вынести полный негатив и сказать, что Алексей Иванович в своём интервью говорил полную ерунду, в жизни всё не так — только потому что врач или медицинская сестра не смогли выстроить коммуникацию с этим человеком. Она же может быть не только за закрытой дверью — она может быть дистанционной.

Когда мы с вами говорили о диспансеризации, я обмолвился о том, что мы выстраиваем эту дистанционную коммуникацию, чтобы человека привлекать, вести в поликлинику, общаться с ним и чтобы он, например, имел возможность получать анализы по электронной почте, что сейчас уже возможно, или рентгеновские данные, общаться с помощью анкеты, которую он заполняет и так далее.

Мы сегодня создали центр (он уже работает) — Московский центр аккредитации и профессионального развития в сфере здравоохранения. Государственное бюджетное учреждение, которое занимается не только вопросами профессиональной подготовки, но и вопросами коммуникации с пациентом. Пациентоориентированный подход в медицине, о котором все так много говорят. Поэтому вы абсолютно правы. Это неотъемлемая составляющая того, о чём я говорю. Поэтому всю систему, о которой я сегодня говорил, можно назвать экосистемой. Она должна вращаться, функционировать не просто вокруг популяции москвичей, а вокруг каждого человека. Вот я сегодня, как руководитель департамента здравоохранения, самым главным вижу это — чтобы вся наша система была выстроена вокруг каждого человека с его конкретными проблемами.

Я. Розова Алексей Хрипун, министр правительства Москвы, руководитель департамента здравоохранения Москвы, был в студии «Эха».



Загрузка комментариев...

Самое обсуждаемое

Популярное за неделю

Сегодня в эфире