'Вопросы к интервью

М. Нуждин Всем добрый день! Это программа «Чаадаев». Я – Марк Нуждин. Сегодня мы будем говорить о том, что представляет собой ситуация, в который мы сегодня все оказались, эта эпидемия, не будем говорить чего конкретно, но каких-то ОРВИ – это 100%, с точки зрения социологии. А то мы все время смотрим с точки зрения медиков. А что эта ситуация эпидемии позволяет нам узнать об обществе, о нас самих и о той корпорации, которую представляют медики. Об этих новых знаниях мы и будем сегодня говорить.

Наша программа проводится совместно с Европейским университетом и сегодня у нас эксперты именно из Европейского университета Санкт-Петербуга. В студии научный сотрудник факультета социологии и философии Дарья Литвина. И по скайпу у нас профессор, со-директор программы «Гендерные исследования» Европейского университета в Санкт-Петербурге Анна Тёмкина. Вот так меняются повседневные практики, в том числе на радиостанции «Эхо Москвы в Петербурге».

Начнем с того, что эта эпидемия показала нам об обществе. Мы привыкли считать общество чем-то целым, существующим в какой-то общей среде. А тут оказалось, что границы по этому обществу проходят совершенно не в тех местах, к которым мы привыкли, когда они проходят в нормальной ситуации.

Д. Литвина Этот вопрос есть смысл адресовать Анне.

А. Тёмкина Да, я начну рассуждения на эту тему, потому что с моей точки зрения эти процессы только начали происходить. Мы начали понимать об обществе много всего нового, но мы еще только в самом начале этого процесса. Ситуация с пандемией удивительным образом затронула практически все основания общественного устройства, которыми занимаются социологи.

Например, система образования сейчас принимает другой вид. И система медицины принимает другой вид. Семья и работа. Очень важное разделение между приватным и личным вдруг смешалась, и личное пришло в приватное, а приватное опубличилось. Очень многие работают онлайн. Изменилось отношение и к тому, что люди исполняют профессиональные функции, находясь в доме, и это меняет отношения в семье. В этой же семье находятся и дети, которые обычно в это время находились за пределами семьи, и это тоже сильно влияет на конфигурацию того, что происходит внутри. И какое социальное измерение мы сейчас не возьмем, оно нам покажет то, что оно проблематизировано, оно не работает рутинно. И если оно сейчас и работает, то буквально через неделю, оно перестанет работать. Досуговые практики, туристические – с ними все понятно.

Как будто вся ткань нашей социальной жизни стала подвижной. У меня была шутка, что после нынешней ситуации можно писать учебник по социологии.

М. Нуждин Да, прямо мечта социолога!

А. Тёмкина Лучше бы конечно эта мечта никогда не сбывалась, но буквально по каждому измерению, которое присутствует в любом приличном учении по социологии: гендер, семья, возраст, личность, миграция – всюду рутина нарушена. Всюду начинаются новые процессы. И мы пока не знаем разрушат они или восстановят на новом уровне, или с ними что-то новое произойдет, но затронуты буквально все измерения общественной жизни. Ситуация для социолога и антрополога интересная, но она и очень рискованная. Когда все обществе пришло в движение, это довольно сложная социальная ситуация.

И мы сейчас буквально не знаем за что хвататься. Как люди адаптируются к повседневности – мы начали такой проект. Исследуем как медицина адаптируется к данной ситуации. Исследовать, как тело человека переживает эту ситуацию и в ней изменяется. Исследовать особенности возраста – пожилые люди, это группа риска, и если они находятся в домах престарелых, то это рискованные очаги. У нас сейчас будет очень много работы.

М. Нуждин А есть ли уже наблюдения, которыми вы могли бы поделиться?

А. Тёмкина Я бы сказала только о том, о чем уже упомянула, что зашатались все наши рутинные практики. В повседневности они зашатались для любого человека. А если этого еще не произошло, то это произойдет очень быстро. Нужно ко всему переконгруировть свою жизнь, а это сложно. И изменилась и профессия. Когда мы поняли то, с чего мы начали передачу, что границы профессии тоже начали смещаться.

Например, традиционно выделяется средний класс. И сейчас он оказался в привилегии, он может работать дистанционно. В целом. Но в нем есть группы, которые дистанционно работать не могут, и они находятся в зоне очень высокого риска. Это – врачи, медсестры и другие группы. Контрасты между людьми, которые принадлежат к среднему классу и могут работать дома, и теми, кто работает в магазине, работает в кафе или аптеке, они не могут покинуть свои рабочие места, они и не могут работать онлайн и останутся без средств к существованию. И заработки у них не очень высокие. И они очень беспокоятся. Даже социальная дифференциация в обществе принимает сейчас другие… Не то чтобы она меняется прямо на противоположную, но она начинает принимать другие формы.

И это на наших первичных наблюдениях и исследованиях, которые мы начали фиксировать, мы это уже замечаем.

М. Нуждин Обретает зримые границы эта социальная дифференциация.

А. Тёмкина Да.

Д. Литвина Я бы еще добавила, что сейчас формируются новые правила и практики, но пока не понятно, какими они в итоге останутся. Для социальных исследователей интересны те процессы, которые происходят не рефлексивно и рутинно. Например, телесные практики. Здороваться за руку или нет? Мы нашу встречу с Марком сегодня начали с того, что у нас вызвало замешательство, пожимать ли нам руки? И мы обсудили антисептиковые и другие процессы. И вещи, которые обычно протекают в фоновом режиме, для социологов сегодня становятся явными, потому что максимально обнажаются имеющиеся проблемы, происходит мобилизация самых разных агентов, структуры начинают реагировать быстрее обычно и сразу становится видно, где у них есть недостатки и разрывы, и что в них не работает.

И для нас это ситуация уникального естественного эксперимента, в котором становятся видны в том числе не только гео-политические границы, которые сейчас явно обозначились. Вот, мы закрываем границы и никто никуда не едет! Здесь – опасно, а здесь – не опасно. И почему это опасно или не опасно. Явно проявляются возрастные границы. Вдруг оказывается, что конкретные люди – это группа риска…

М. Нуждин И они буквально поражены в правах!

Д. Литвина Это вопрос, как к этому относиться. Но оказывается, что существует четкая граница, и эта специфическая возрастная группа, которая требует особой заботы и внимания. Сильно переопределяются семейные роли и начинаются дискуссии, как распределять домашние обязанности. Когда все сидят в карантине дома, то кто должен заботиться о детях, которые тоже находятся в карантине. По умолчанию установка, что женщина берет больничный и ухаживает за ребенком и берет на себя за это ответственность, но когда дома оба работающих на неопределенное время оказываются в домашнем офисе, начинаются переговоры как теперь это выстраивать.

М. Нуждин Эта ситуация вызывает аналогию, как будто в незаметный прозрачный поток за стеклянной стенкой аквариума добавили красителя! И вдруг все сразу проявилось.

А. Тёмкина Да, да.

Д. Литвина Границы публичного и приватного. Обычно то, на что мы не обращаем внимания, оказывается сейчас в фокусе. Мы начинаем по этому поводу думать, если работа перемещается в дом, то где оказываются наши рабочие часы, наше рабочее время, рабочее место и пространство. И насколько мы теперь можем понимать, что публично, а что приватно, если я провожу студентам лекцию и вижу, как у них ходят кошки и дети, а мужья спрашивают что-то. Изменяется и то, как мы ощущаем время. Оно течет на заднем фоне и мы начинаем понимать, что возможности планирования ограничены. Мы должны обращаться с ним по-другому. Оказывается вдруг, что время связано с местами и с тем, где мы сейчас находимся – на работе или дома. Оно тоже переопределяется. Рабочие часы сильно сдвигаются в сторону или это границы просто сильно размываются.

Это – лакмусовая бумажка, которые подсвечивает многие процессы, о который мы обычно не думаем. И это так. Это на та ситуация, которую бы мы все хотели, чтобы на это посмотреть, но как социологам – нам интересно наблюдать за тем, что происходит. Мы стараемся это фиксировать. Социологи по всему миру начинают уже думать, что мы можем вынести из этой ситуации. Это такой вызов для социологии.

М. Нуждин Давайте перейдем к следующему шагу в наших рассуждениях! Из всего общества на острие сейчас находится медицинская сфера. И социология пришла в медицину. Расскажите, зачем? Что она там делает? На какие связи работает? И какие конфликты выявляет?

Д. Литвина Медицина и здоровье – это как раз то направление, в котором мы работаем и активно развиваем в Европейском университете. Мы делаем магистерскую программу, которая объединяет социологов, антропологов и практикующих медицинских специалистов. Цель – сформировать новое поколение профессионалов, которые могли бы применять свои знания как в области академических исследований, так и в области практического здравоохранения, чтобы практикующие врач и организаторы здравоохранения понимали бы что у различных процессов, которые связаны за уходом за своим здоровьем и различных процессов в медицине, есть социальные и культурные особенности, которые нужно учитывать для того, чтобы иметь возможность работать более эффективно.

М. Нуждин И в частности, это отношения врача и пациента?

Д. Литвина Да, это одна из тем, которыми мы занимаемся. Доверие между врачами и пациентами, и не только между ними и…

М. Нуждин Давайте мы сейчас пойдем снизу вверх по этой пирамиде, начиная от пациента и врача, и дальше… Я не буду забегать вперед и перечислять, какие там еще есть ступеньки. Традиционно у нас считается, что врач – это субъект действия, а пациент – объект. То есть, пациент пришел к врачу и расслабился. Дальше все в руках специалиста, который дает указания, а пациент их выполняет. Что не так?

А. Тёмкина Система, когда пациент согласно английскому выражению «doctor knows best», то есть «все знает только доктор», а пациент просто выполняет все то, что ему назначает доктор. Это такая профессиональная мечта, и эта система хорошо работает до того момента, пока она не разрушилась. Сейчас мы в очень сложной ситуации…

М. Нуждин А она разрушилась?

А. Тёмкина Сейчас объясню в чём. В ней появился оппортунистический элемент и он фактически подорвал основание этой системы. Вопрос правомерный, вообще система не разрушилась, но этот пациентский оппортунизм начал ее подтачивать. И это уже далеко идущие последствия этого процесса. Мы делали исследования в сфере родовспоможения и мы уже достаточное количество лет обнаруживаем, что беременная женщина идет консультировать и рожать в роддом со своими представлениями о том, как она хочет это делать. И она изо всех сил старается, чтобы ее требования были выполнены. Особенно, если она рожает в платном сегменте. Но даже если она рожает бесплатно, она все равно активна и предъявляет свои требования. И она начинает расшатывать эту систему. И уже не работает то, что пациент подчиняется врачу напрямую и буквально. Без сомнений и условий. И это расшатывание заметно не только в родовспоможении. Оно много где присутствует, особенно там, где есть молодые и образованные пациенты. Пожилые люди к этому менее склонны. Но доктор уже перестал быть тем авторитетом, который будет вести за собой ситуацию. Может его послушают, а может и нет. А может быть посмотрят в интернете, и откорректируют лечение. А может быть пациент пойдет к второму врачу, проконсультируется и выстроит собственную схему и стратегию лечения.

М. Нуждин А как на это реагируют врачи?

А. Тёмкина Врачи к этому относятся очень плохо. Но многие понимают, что это данность и с ней надо работать. И может быть лучше спросить пациента, что он делает на самом деле. По умолчанию врач исходит из того, что пациент выполняет его предписания, а пациент совсем не обязательно это делает. И система даже не позволяет поставить этот вопрос. Если пациенту поставить этот вопрос, а он будет молчать, то доктор будет делать вид, что выполняются его предписания. И ничего не будет работать. Для нас социологически это очень важная вещь. Когда мы это обнаруживаем, то мы можем показать, что старая система больше не работает, даже если пациент не возмущается и не пишет жалоб. А он пишет жалобы и на сайт президента, и в Роспотребнадзор, и в Росздравнадзор. Но даже если он этого не делает, то это не означает того, что это бывший пассивный послушный пациент. И поэтому система, если и не разрушилась, то находится в процессе разрушения. А этот фактор не принимается во внимание, потому что его скорее улавливают социологи и антропологи, а не медицинская система, которая это не улавливает, потому что у нее нет рефлексии…

М. Нуждин Она идет по рельсам!

А. Тёмкина У нее нет языка и потребности это улавливать. Мы не знаем, что будет с этим происходить в этой ситуации сложной… Может быть пациенты вернуться к ситуации пассивности и будут подчиняться врачу, но система доверия уже разрушена. Она может восстановиться на какой-то период, но «на автомате» она работать уже больше не будет. И это мало учитывается. И мы не понимаем, какие будут последствия в той особенной ситуации, в какой мы сейчас находимся.

М. Нуждин Я уже улавливаю в ваших словах рассуждения тех людей, которые несмотря на все рекомендации ни на какой карантин, вернувшись из-за границы не уходят, требований не выполняют и со всеми здороваются «потому что я умнее всех!»

А. Тёмкина И даже не «потому что я умнее всех!», а есть известная рациональность, которая может быть не симпатична всем, кто это выполняет, а она заключается в «я не верю системе! Я не верю докторам! Я столько раз не понимал и не понимаю, что там происходит и действовал по собственному разумению и получал правильный эффект!» И сейчас рациональнее просто это отрицать. «Ничего страшного не просиходит!» И рациональное поведение диктует одну из форм – соблюдать все правила, а другая – отрицать наличие опасности, потому что «мы все равно ничего не сможем сделать, а на систему мы не рассчитываем».

М. Нуждин И здесь есть определенный сбой!

Д. Литвина Это во многом справедливо для российской системы здравоохранения, но и в ней есть принцип декларации пациентоориентированности, на которую по идее мы и должны ориентироваться, на которую мы должны переходить и к которой должны стремиться. Реализация этого принципа затруднена. У нас есть большое количество системных барьеров. Исторически сложилось, что пациент у нас является пассивным получателем медицинских услуг или адресатом медицинских реформ, но не активным участником процесса лечения. Патернализм предполагает, что есть «сломанный» субъект, который приходит к врачу: «Я сломался! Я не могу функционировать! Почините меня! Я готов отдать свою автономию, я знаю у вас больше знаний и опыта, и я делегирую вам свою власть! Только почините!»

Со временем эта идея начинает переопределяться. Пациент становится экспертом своей жизни и здоровья, и у него могут быть собственные причины не следовать рекомендациям. Например, он не хочет продлевать себе жизнь, за счет сокращения ее качества. И это касается не только угрозы жизни, но и чего-то более мелкого. Принимать или нет препарат, следовать или нет лечению. Классический пример, профессиональный спортсмен, если сломает ногу, то вряд ли сразу перейдет на постельный режим. У него есть свои резоны, и он хочет внести свою повестку и наладить партнерские отношения с врачом. Наша система не готова к такому диалогу, но не потому, что врачи такие и хотят узурпировать власть, а потому что существует сильное внешнее давление и на врачей…

М. Нуждин И сейчас мы переходим на следующую ступень! Раньше врачи давили на пациентов, то сейчас, при виде с верху – тоже лицо подчиненное и зависимое.

Д. Литвина И это важный момент. Когда мы обращаемся к социологической литературе, касающейся врачей, то мы видим, что врач – фигура властная, привилегированная, обладающая знаниями, в наших российских исследованиях мы видим, что на самом деле врачи – уязвимая группа, как это ни парадоксально. Каждый раз нам приходится это объяснять, когда мы пытаемся писать или говорить об этом на английском. У нас врачи вынуждены следовать разным регулирующим правилам, их контролирует большое количество инстанций, которые и противоречат друг другу. В исследованиях встречаются примеры, когда одна инстанция требует одного, а другая – другого. И соблюсти оба эти правила невозможно. В результате врачи вынуждены реагировать на этот контроль сверху и бюрократизировать свою работу. Бумажная работа – это то, на что жалуется большинство врачей, это то, что усложняет их жизнь.

М. Нуждин И давайте скажем прямо, они вынуждены иногда и игнорировать какие-то требования!

Д. Литвина К сожалению, требования таковы, что действительно они иногда противоречат друг другу! Ты не можешь выполнить требования одного контролирующего органа, и при этом соблюсти требования другого. Это невозможно, и врачи находятся при этом под пристальным вниманием в том числе и следственного комитета. И вообще внимание к врачебной деятельности повышенное. И получается ситуация, что врачи вынуждены ориентироваться не столько на требования пациента, сколько на требования регулирующих его организаций.

М. Нуждин О социологии и ее погружении в медицину мы поговорим после московских новостей. Это следующая ступень, но не самая последняя, иерархии, на каждой из которых возникает трения и недопонимание.

Новости

М. Нуждин Сейчас рубрика «Контора пишет».

Контора Пишет Забота, это хорошо или плохо? Народная мудрость в этом вопросе противоречит сама себе. Одна пословица гласит: «Не работа сушит, а забота». То есть, вроде бы, учит жить беззаботно. А другая наоборот, не советует жить без работы да без заботы. А кто о ком должен заботиться? Родители о детях? Дети о родителях? Или государство обо всех сразу? И почему беззаботные англичане вместо «до свидания» говорят «take care», то есть «позаботься о себе сам».

Социологи и антропологи до сих пор не баловали понятие заботы своим вниманием. Исправить это упущение взялись исследователи из Европейского университета в Санкт-Петербурге. Они провели эмпирические исследования и изучили различное понимание заботы и связанной с ней социальной практикой. Оказалось, что под заботой имеют в виду очень разные вещи. Это может быть особый тип социальных отношений, деятельность, специфическая для женщин, особый вид труда или краеугольный камень социальной политики.

Разобраться в том какие гендерные и социальные ожидания связаны с понятием заботы вам поможет сборник статей «Критическая социология заботы в перекрестке социального неравенства». Книга подготовлена Екатериной Бороздиной и Еленой Здравомысловой издательства Европейского университета в Санкт-Петербурге. Ее можно купить на сайте издательства и в магазинах интеллектуальной литературы.

М. Нуждин Мы остановились на том, что у нас врачи тоже находятся под давлением, который на них оказывается сверху.

А. Тёмкина Что такое врач-профессионал? Это автономный субъект, который принимает собственное решение в интересах пациента. И контролирует его профессиональное сообщество. Это в теории. А что мы видим на практике? Это вертикаль, которой подчиняется врач, где он оказывается «жонглёром» между самыми противоречивыми требованиями. Снизу на него давит пациент, который может жаловаться, требовать, не понимать, что происходит и иметь свое представление о клинических процессах. А с другой стороны – протоколы профессиональных организаций, международные протоколы и экономические стандарты, которые опасно нарушать, потому что будут экономические санкции. И есть начальство. В результате врач действует как правило в интересах пациента, но в тех ограничениях, которые все время заставляют его корректировать свои действия, чтобы не нарушить какие-нибудь правила. Врачи нам сами рассказывали, что они в этой ситуации считают себя незащищенными ни от пациентов, ни от правил, которые могут противоречить одни другим, а иногда и здравому смыслу.

И врачи оказываются не группой автономных профессионалов, которые готовы взять на себя ответственность. Сейчас мало слышно голоса врачей, которые бы объясняли бы населению как себя вести или зачитывали бы и комментировали бы рекомендации ВОЗа по пять раз на дню на одной радиостанции, например, на вашей. И рано или поздно это бы подействовало. Но у них нет автономии и они не могут принимать таких решений, который являются политическими, если политикой называть не то, что происходит в Кремле, организацию жизни людей. И у профессионалов нет власти, чтобы начинать обучать население таким прагматическим вещам, как просто предохраняться от опасностей. Многие были бы и рады это делать, но у них нет ни возможности ни права делать это. И всегда есть страх, а вдруг, что-то будет нарушено, и вообще, это не наша работа!

М. Нуждин И люди в белых халатах оказываются в положении марионетки в руках человека в черном костюме.

А. Тёмкина Уже не говоря о том, что они оказываются в положении супер риска, не меньшего, чего пожилые люди. И об этом тоже мало говорят. Есть уже международные смерти врачей, которые были заражены этой инфекцией.

М. Нуждин Давайте сделаем шаг еще выше. Над врачами стоят люди, которые управляют этой сферой. А еще выше – люди, которые ее финансируют. И на стыке между врачами и этими людьми тоже существуют трения. А что представляют из себя эти управленцы? И есть ли кто-то над ними, с которыми у них тоже есть какие-то отношения?

А. Тёмкина Здесь мы проскочили еще один невидимый невооруженным глазом уровень. А мы социологи его хорошо видим. Врачи врачами, а организация, в которой они работают – это еще следующая надстройка, у которой тоже есть проблемы. Мы в своих исследованиях хорошо наблюдали и фиксировали как сложно бывает разным департаментам внутри одной больницы коммуницировать друг с другом. Разные департаменты работаю по разным правилам. У них разные формальные и неформальные правила и им трудно стыковаться друг с другом. Есть рутинные ситуации, когда они хорошо стыкуются, а есть и сейчас будут совершенно не рутинные ситуации, в которых прекрасно будет работать, например, больница Боткина, но траектория в эту больницу Боткина вообще никому не понятна. Нет транспарентности, нет информирования, нет треков, по которым можно понимать, что, как и в какой последовательности нужно делать.

Эта проблема возникла не сегодня. Она заложена в систему здравоохранения. А если человека надо перевести из одной больницы в другую? А если у него набор заболеваний? А если ему по одному заболеванию надо быть в одном месте, а по другому – в другом? Это почти неразрешимая проблема. И героические медики звонят 15 людям подряд и находят решение, как справиться с этим случаем. Но система, которая может хорошо работать в отдельных ячейках, может быть от того, что у них нет автономии принимать собственные решения, она постоянно дает сбои между разными ячейками. И это мы еще даже не добрались до вышестоящих инстанций. Это просто система внутри себя.

Д. Литвина Быстро пройду все уровни: у нас есть врачи и пациенты, врачи не доверяют пациентам, а пациенты не доверяют врачам. Эти разрывы в коммуникациях становятся видны сверху. И мы все видим количество обращения и в Следственный комитет и растущее количество жалоб. И сверху эти разрывы видны. Обычная реакция – усиление контроля и вложение в развитие медицинских технологий, что само по себе не плохо. Но это не решает существующих проблем. Как это могло бы решаться? Об этом сложно говорить. Но меры по усилению контроля делают ситуацию только хуже. Чем больше бюрократии, тем больше этих разрывов, и тем больше профессионалы должны ориентировать не на собственное автономное мнение, а не следования бумагам и рекомендациям, которые сформированы не профессиональными сообществами, а теми, про кого вы сказали «люди в темных пиджаках».

М. Нуждин И здесь вдвойне интересно, как система вынуждена справляться с чрезвычайной ситуацией, как она будет вырабатывать свои механизмы решения этих насущных проблем, которые могу потребовать и слома и изменения.

Д. Литвина Ситуация сложная, и вряд ли кто-то хотел, чтобы она случилась, но это вызов и повод для рефлексий и изменений. Очевидными становятся слабые места и происходит мобилизация различных фондов и организаций. Возникают низовые инициативы, которые пытаются починить систему, которая явно не справляется и не работает. И для них это может быть шанс попробовать свою агентность, попробовать себя в качестве субъекта изменений, попробовать сформировать профессиональное сообщество, которое у нас есть, но оно не достаточно автономно.

М. Нуждин Это я хотел бы отбить отдельной репликой. Мы фактически переходим к рекомендациям. Что надо сделать, чтобы эти разрывы, если хотя бы не исчезли совсем, то перестали бы быть особенно заметны. Что надо предпринять, чтобы развернуть эту систему?

А. Тёмкина Я это уже давно говорю, чем больше профессионалы имеют власти над условиями своего собственного труда, тем лучше нам всем! Вот преподаватели ВУЗов перешли в онлайн, не дожидаясь приказа Рособлнадзора. По идее, одно не стыкуется с другим, но очень многие приняли такие решения самостоятельно и автономно. И чем больше мы будем слушать профессионалов, и я не исключаю, что мы их услышим, чем больше они будут настаивать, что надо делать именно так, они знают это лучше! Они видят это изнутри! Тем у нас больше шансов на решение разного рода проблем.

Д. Литвина Помимо профессиональных автономных сообществ, могут существовать и пациентские сообщества, которые будут иметь свой голос. Например, в США они имеют свой голос, они имеют возможность влиять на повестку, имеют возможность оказывать влияние, какие исследования надо проводить. Попытка стремиться не к централизации, а к тому, чтобы давать голос профессионалам и пациентам, и обращать внимание не только на технологии, но и на то, какие ресурсы есть у первичного звена, на которое падает большая нагрузка – это то, на что надо обратить внимание.

М. Нуждин Большое спасибо! Рекомендации социологов здравоохранению. Две главные вещи: децентрализация и профессионализм.



Загрузка комментариев...

Самое обсуждаемое

Популярное за неделю

Сегодня в эфире