11:16 , 19 февраля 2021

Логика и парадоксы при формировании тарифов в ОМС

Логика

Цель и смысл ОМС – предоставление страхового обеспечения при любом случае возникновения заболеваний, входящих в Программу ОМС [1].

Программа ОМС — составная часть программы государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, гарантированной ст.41 Конституцией РФ [2].

Страховое обеспечение – это оказание медицинской помощи и ее оплата медицинской организации [3].

Подчеркну, страховое обеспечение состоит из двух частей:

  1. Оказание Гражданам медицинской помощи в случае их обращения.
  2. Оплата Медицинской организации фактически оказанной медицинской помощи.

Страховое обеспечение = Оказание гражданам + Оплата медорганизации.

Если одна из составных частей не реализована, например, если оказанная гражданину медицинская помощь не оплачена – это значит, страховое обеспечение не реализовано, его нет, оно не состоялось.

Эта позиция закреплена федеральным законодательством. На этом постулате строится положительная судебная практика, которая исходит из того, что отказ от возмещения затрат, связанных с оказанием медицинской помощи нарушаете права Граждан на страховое обеспечение.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается, исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи [4].

Это значит, оказание медицинской помощи должно производится в соответствии с установленными порядками и стандартами ее оказания, а тарифы должны обеспечивать затраты, связанные с их исполнением.

Логично предположить, что базовый тариф стоимостью Х рублей должен на 100% обеспечивать порядки и стандарты оказания медицинской помощи.

Базовый тариф = Х рублей =100% обеспечение порядков и стандартов оказания медпомощи. Полагаясь на данные курса математики 6 класса средней школы, утверждаем, что в этой формуле коэффициент = 1(единице). Просто его не принято указывать.

Парадокс – противоречие здравому смыслу

Приказ Минздрава РФ №1397н «Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» предписывает к базовому тарифу применять целый ряд понижающих коэффициентов, изобилующих своим разнообразием.

Применение к базовому тарифу любого понижающего коэффициента неизбежно уменьшит обеспечение порядков и стандартов оказания медицинской помощи, т.е. нарушит ее качество, а, следовательно, и безопасность ее оказания.

Например, коэффициент — 0.8,

Базовый тариф = 0.8 Х рублей = 80% обеспеченности исполнения порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

В чем ошибка?

Базовый тариф, рассчитанный по утвержденной тем же Минздравом РФ методике, является минимально допустимой величиной при расчетах динамического рада дифференцированных тарифов, связанных с условиями оказания медицинской помощи по ряду признаков. Коэффициенты могут быть только повышающие «от базы».

Коэффициента меньше 1 (единицы), применяемого к базовому тарифу, быть не может!
Это противоречит логике и букве федерального закона. В противном случае, медицинская помощь становится опасной, так как не соответствует на 100% порядкам и стандартам ее оказания.

Применение понижающих коэффициентов к базовому тарифу оплаты медицинской помощи заведомо и умышленно определяет нарушение порядков и стандартов оказания медицинской помощи застрахованным гражданам. Этот факт, на мой взгляд, должен привлечь внимание хотя бы Счетной палаты России, речь же о безопасности граждан идет.

Я далек от мысли, что в Минздраве РФ работают некомпетентные люди. Я уверен, что они осознано и умышленно применяют понижающий коэффициент. Хочу понять в чем, смысл?

Прошу поправить меня в моих рассуждениях, если я ошибаюсь. Прояснить. Объяснить. Буду признателен.

  1. п.1. ст.3 Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 08.12.2020) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
  2. п.1. ст. 41 Конституции РФ.
  3. п.5. ст.3 Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 08.12.2020) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
  4. п.4. ст.35 Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 08.12.2020) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».


Загрузка комментариев...

Самое обсуждаемое

Популярное за неделю

Сегодня в эфире