alexeyerlikh

Алексей Эрлих

16 февраля 2019

F
Послушал на «Эхе» передачу «Быль о правах», посвящённой врачебным ошибкам (https://echo.msk.ru/programs/prava/2371345-echo/#). Очень хорошо, что журналисты не оставляют эту тему. Но в беседе адвоката с журналистом явно не хватало третьей (и самой важной) стороны дела — врача. Попробую выступить в качестве этой третьей стороны ещё раз (ранее говорил об этом часто). Итак, мне, как очень активно практикующему врачу сильно не нравится, когда работа врача измеряется по критериям работников других сфер жизни. Работа врача и ошибки не могут оцениваться также, как работа и ошибки конструктора, сантехника, чиновника. И совсем не потому, что от работы врача зависят жизни людей. Это лишь с одной стороны правильно, но и конструктор, построивший дом с ошибками, и электрик, ошибшийся в проводке, и чиновник, который не распорядился убрать снег с крыш, все они отвечают за жизни людей; не так явно и не так напрямую, как врач, но отвечают. Но на врача за смерть пациента уголовное дело заводят, а чиновники, конструкторы, сантехники продолжают работать.  При этом, что важно, надо понимать, что работа врача хотя и строится на некоторых правилах и алгоритмах, не может сравниться с правилами и алгоритмами людей других профессий. И все «стандарты», «протоколы», «клинические рекомендации», выполнением которых следователи и чиновники пытаются оценить работу врача, не должны использоваться для такой оценки! Поясню. Медицинские решения принимаются в отношении людей, организмы которых непохожи, течение болезни которых разное, реакция на лечение разное. Большинство действительно попадает под некие стандарты, но значительная часть не попадает. И в таком случае от врача требуется либо: а) тупо продолжать лечить по «стандарту», потому что иначе накажут; б) отступить от стандарта ради жизни и здоровья пациента. Решение «а» выглядит идиотским. Да? При этом… А сейчас внимание! В случае неблагоприятного исхода и жалобы в следственный комитет и прокуратуру врач может быть наказан в любом случае! Причём, выбери он путь «б», шансов быть наказанным гораздо больше. Все врачи знают, что в этой ситуации, когда надо отойти от «стандарта» может помочь подробное обоснование своего решения. Может. Но не всегда. И это самое ужасное! И это делает работу врача ежедневно опасной для него самого. А значит и для всех его пациентов. Теперь ещё… Объясню, почему не может быть тотального следования «клиническим руководствам». Врачи должны их знать, должны читать, должны стремиться их выполнять. Но… Во-первых, как я описал выше, есть масса ситуаций, требующих индивидуальных решений. Во-вторых, надо понимать, как пишутся такие документы. Каждый их пункт, это не закон. Например, есть положение руководств и «стандарта» о том, что «при инфаркте миокарда лучше давать лекарство А, а не лекарство Б». Откуда взялось это утверждение? Из клинического исследования. Читаем. В исследовании лекарство А по сравнению с лекарством Б на 16% уменьшало осложнения инфаркта, но само по себе давало на 10% больше осложнений в виде кровотечений. Что делать врачу, если его пациент — пожилой человек с лёгким инфарктом, но с высокой вероятностью кровотечений? Следовать «стандарту», или принять индивидуальное решение, которое может быть лучше именно для этого пациента? Кстати, может быть и не лучше. И этого никто не знает. Половина врачей скажет «да», а другая половина скажет «нет». И то решение, которое примет врач в случае хорошего исхода будет признано правильным, а в случае плохого — ошибкой, и повлечёт за собой наказание.  Самое важное, что вот таких неоднозначных решений я, например, за один рабочий день должен принимать 20-30. В отношении каждого пациента. И я, взвешивая риски, могу ошибаться. Чаще сего эти ошибки не фатальные. Но чтобы совсем защититься от ошибок, я должен совсем прекратить принимать решения. Такая оценка работы врачей приведёт к выжиганию напалмом самой профессии, из которой уйдут думающие специалисты, и останутся тупые исполнители. Люди! Вам это надо? Что же делать? Первое. Вывести т.н. «врачебные ошибки» из поля административных и уголовных наказаний. Второе. Страховка для врачей. Третье. Наказывать врача можно за и «отказ от оказания помощи», то есть не за неправильную работу, а за неработу (хотя и тут много вопросов). Четвёртое. Вопрос о врачебных ошибках должен разбираться самим врачебным сообществом, с участием независимых специалистов, и должен носить сугубо профессиональный характер. Пятое. На врачей должны перестать давить чиновники, заставляя выполнять «стандарты» и «рекомендации» — хорошо и правильно работать, это естественная потребность любого врача, и не надо насаждать её насильно, только хуже будет. И шестое. Об этих проблемах надо говорить открыто, и врачи должны открыто объяснять свою позицию, чтобы не создавалось впечатление, что «рука руку моет» и проч.

Из-за ужасной истории с дизентерией в детских садах Москвы другая важная городская новость из мира здравоохранения осталась почти незамеченной. А между тем, эта новость относится не только к хорошим (что в наше время большая редкость), но и к очень важным.

Речь идёт о решении Мосгордумы запретить продажу электронных сигарет и вейпов лицам моложе 18 лет. В отличии от многих законов, проходящих под девизом «всё запретить!», это решение, хотя и запретительное, но в перспективе несомненно правильное и очень-очень полезное. И я хочу объяснить, почему поддерживаю Мосгордуму в этом её решении и призываю мэра скорее этот закон подписать. Хорошо известно, что электронные сигареты (будем этим термином объединять все виды электронных устройств, создающих аэрозоль для вдыхания никотина или аэрозолей без никотина) отличаются от обычных сигарет, в которых сгорает табак, тем, что их негативное воздействие на организм курильщика меньше. Именно поэтому электронные сигареты являются хорошим инструментом для традиционных курильщиков, вставших на путь отказа от вредной привычки. Переход с обычных сигарет на электронные, хотя и сохраняет психологическую «установку» на курение (а от неё избавиться сложнее всего!), связано со значительно меньшей экспозицией никотина. Так, например, в Великобритании с 2013 по 2017 года число потребителей электронных сигарет увеличилось с 700 тысяч до 2,9 миллионов человек, и среди них доля тех, кто перешёл с обычных сигарет на электронные увеличилась с 33% до 52% (Action on Smoking and Health UK. Use of electronic cigarettes (vapourisers) among adults in Great Britain, http://ash.org.uk/informationand-resources/fact-sheets/use-of-e-cigarettesamong-adults-in-great-britain-2017/ (accessed 3 August 2017).

И вот если для экс-курильщиков электронные сигареты — это такой возможный переход к более здоровой жизни, то для тех, кто никогда не курил, использование электронных сигарет несёт потенциальную опасность. Уже слышу возмущённые голоса, мол, какая же тут опасность! Практически безвредные аэрозоли! Хочу огорчить сторонников вейпинга. Во-первых, отнюдь не безвредные. Известно, что использование электронных сигарет, даже без никотина, связано с повышением риска развития бронхиолита и бронхоообструктивной болезни. Но для молодых людей (а если мы помним запрет на продажу электронных сигарет в Москве касается именно молодых) вред от вейпинга куда больше. Есть несомненные доказательства того, что привычка «безвредно попарить» у людей, которые ранее никогда не курили, в последующем укореняется и нередко переносится на курение обычных сигарет. То есть, для электронная сигарета для подростков — это как лёгкий наркотик, вред вроде бы не очень большой, но если уже начал «баловаться», то и до тяжёлых и опасных наркотиков недалеко.  Надо сказать, что стремление запретить электронные сигареты подросткам — это вообще современная тенденция в развитых странах. Так американский регулирующий орган — Food and Drug Administration (FDA) предпринимают массу усилий по запрету распространения электронных сигарет у лиц моложе 18 лет, считая рост вейпинга среди подростков эпидемия (https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm620184.htm). Глава FDA Скотт Готтллиб утверждает, что сторонники вейпинга приводя аргументы в пользу электронных сигарет, говорят, «ну хотя бы дети не курят обычные сигареты». Но при этом они забывают, что курение обычного табака и курение вейпов связаны одной стигмой, схожей привычкой.

Поколение детей, воспитанных на вейпах, в недалёком будущем станет поколением потребителей обычных сигарет, что несомненно, значительно снизит пользу от многих усилий по борьбе с никотиновой зависимостью (замечательную беседу экспертов об электронных сигарет можно посмотреть здесь) С этой точки зрения запрет на продажу электронных сигарет лицам моложе 18 лет в Москве является очень правильным и принесёт несомненную потенциальную пользу! Как строгий противник курения в любых его видах, очень надеюсь, что следующий шаг — это запрет на кальяны в общественных местах, и запрет курения табака в общественных местах.

Начало недели было взбудоражено информацией от «Радио Свободы» о том, что на сотрудников московской «Скорой» давит начальство, принуждая снижать число госпитализированных пациентов. Сегодня Депздрав Москвы (ДЗМ) эту информацию опроверг. Более того, даже главред «Эха» Алексей Венедиктов высказался по этому поводу.

Ну значит и мне пора тоже сказать пару слов про работу Скорой в Москве, тем более, что по месту работы (кардиореанимация городской больницы) я и мои коллеги принимают по Скорой по 10-20 пациентов в день. Давайте сперва про «давление на врачей», а потом про саму Скорую.

Было или не было на самом деле «негласное распоряжение» врачам Скорой госпитализировать поменьше пациентов проверить невозможно, потому что, если и было, то негласное, а значит любой начальник от него всегда открестится (и правильно сделает, потому что, находясь в здравом уме и крепком рассудке, отдать такое распоряжение невозможно). Я думаю, что идея о том, что госпитализацию нужно уменьшать было «спущено» от больших начальников к маленьким по принципу «испорченного телефона».

Когда большой начальник видит проблему в том, что в больницы нередко привозят пациентов, не требующих госпитализации, озвучивает эту проблему, а подчинённые передают её, как «надо исполнить»! Другое дело, что, как справедливо отмечает ДЗМ, «решение о госпитализации принимает медицинский работник Скорой, критерием для госпитализации является состояние пациента…». Врачи и фельдшерыы Скорой, оказавшись в такой «вилке», между неким возможным негласным распоряжением (которое, априори преступно) и своим профессиональным долгом, озвученным ДЗМ, должны, оставаться медиками, и действовать в интересах пациента. И не должны бояться проверок и придирок. Кстати, именно для таких случаев медикам нужен настоящий профсоюз (привет, Алексей Навальный!). Теперь про саму Скорую в Москве. Больше госпитализировать, или меньше госпитализировать — это вообще не тот вопрос, которым нужно беспокоиться. Проблема в функционировании самой системы. Вот смотрите.

Скорую вызывают очень часто, чаще, чем в любой другой европейской стране. И большинство пациентов, которые вызывают Скорую не требуют госпитализации — это абсолютный факт. Из-за этого работа Скорой всё время «на разрыв». Руководство Скорой сейчас придерживается идеи, что врачи или фельдшеры на вызове должны определить диагноз и провести лечение. Даже не медик понимает, что за 10-15 минут «на коленке» диагноз не поставишь.

Да и лечение из-за этого провести затруднительно. из-за этого для честного сотрудника Скорой самый разумный выбор в любой непонятной ситуации отвезти пациента в стационар, где просто по факту больше возможностей, средств для принятия правильного решения. И это не было бы проблемой, если бы стационары за такую диагностику в приёмном отделении получали адекватную оплату из фонда ОМС. Но деньги за это небольшие, поэтому часто пациентов предпочитают госпитализировать (факт полноценной госпитализации и оплачивается полноценно).

Из-за этого больницы оказываются переполненными.  И хотя за последние годы в больницах Москвы стало заметно лучше (как это ни удивительно, во многом стало лучше из-за сокращения коек и значительного повышения эффективности работы больниц), проблема всё равно остаётся. Идея сокращать число госпитализаций вполне правильная. Но она одна, сама по себе, без других мер исправления работы Скорой принесёт абсолютный вред. Что же надо делать?

Первое. Перестать заставлять медиков Скорой проводить диагностику и лечение, а перейти на работу по принципу «бери и вези». попытки диагностики и лечения на дому нередко приводят к трагедиям!

Почти из любой точки города пациент оказыватеся в больнице через 10-15 минут, и там, если нужно госпитализируется, а если нужно отпускается домой.

Второе. Чтобы это работало, нужно повышение тарифов ОМС для обследования/лечения без полноценной госпитализации.

Третье. Также для этого необходимо изменить подход к вызовам Скорой (многие вызовы могут обойтись без приезда бригад, по многим вызовам пациенты могут, не набирая «103» сами приехать в больницу). Скорая — это только для крайне тяжёлых случаев. Остальное большинство вполне может воспользоваться личным транспортом или такси, чтобы попасть в больницу (случаев, когда отказывают в осмотре и лечении пациенту, обратившемуся самостоятельно, т.н. «самотёком» в Москве почти не стало).

Четвёртое. Необходимо постепенное изменение отношения людей к Скорой, как к быстрому и простому способу решения любых медицинских проблем. может быть, в силу иждивенчества мы привыкли звонить на Скорую иногда по таким пустякам… Каждый врач вам расскажет о «смешных и странных» вызовах. И отчасти это происходит потому, что в городе очень слабая, разлаженная система амбулаторной медицинской помощи. Поэтому…

Пятое.. Почти главное. Про амбулаторную помощь, изменения которой позиционировались в начале т.н. реформ, как опора городского здравоохранения. В результате получился колосс на глиняных ногах (в эти глиняные ноги город продолжает вкладывать деньги, практически тратя их впустую).

Поликлиники, которые и должны нести основной груз лечения, оказались импотентными, и требуют коренного изменения (в идеале — полного закрытия!). Впрочем, это совсем отдельный разговор. Разговор же о московской Скорой долгий и сложный. И проблема не решится, ни постом в блоге, никаким одним распоряжением. Но она решаема, надо только действовать планомерно и системно. 

Несомненно, самым значимым событием недели в отечественном здравоохранении стало создание Алексеем Навальным профсоюза и его анонсированная борьба за зарплаты бюджетников, в том числе медицинских работников. При том, что это дело для политика очень важное, и я всецело поддерживаю инициативу Алексея, мне хочется обратить внимание на то, что пропустил Навальный. Решив поиграть с Путиным в одну и ту же игру под названием «выполняйте майские указы», Навальный возмущается (и справедливо) тем, что зарплаты медиков нередко (да, часто!) не дотягивают до уже анонсированных.  Мне кажется, что в борьбу за зарплаты людей для политика очень важно начинать с того, чтобы понять, как формируются эти зарплаты, и «продавливать» увеличение зарплат именно здесь — в точке их формирования. 

В России, согласно указам Путина зарплата врача должна составлять 200% от средней по региону. Чиновники отчитались о достижении, Навальный видит в этих цифрах обман. Меня же удивляет и возмущает сам этот принцип формирования зарплаты. Ведь сейчас заработок врача, даже согласно оптимистичным рапортам, от региона к региону отличается порой более, чем на 300% — примерно от 49 до 165 тыс/мес. И хирург в Ивановской области при той же нагрузке получает в 3 раза меньше, чем в Москве. Нет, я не призываю к уравниванию, но такая разница просто неприемлема! Вот с этим должен бороться оппозиционный политик!

Объясняется такое различие в зарплатах, как мне кажется, не только из-за разницы в зарплатах по регионам, но ещё из-за одной важной несправедливости — тарифы на работу медиков, которые определяют фонды ОМС сильно разнятся. И если в Москве за лечение пациента с инфарктом миокарда больница получит более 200 тыс.руб., то во многих регионах — в 2-2,5 раза меньше. При том, что расходы на лечение одинаковые, и ложатся они на плечи больниц. И во многом, именно за счёт «доходов» медучреждений сотрудникам выплачивается зарплата. Я уж не говорю о том, что вообще тарифы ОМС сильно занижены. Особенно это относится к первичной и амбулаторной помощи, когда стоимость одного приёма терапевта не дотягивает до 200 рублей. Не напрямую, но косвенно от этого зависит качество медицинской помощи, и, конечно, зарплаты. Вот именно с такой несправедливостью тарифов ОМС должен бороться оппозиционный политик! Врачи вообще должны получать много! Этот тезис очевиден, и в большинстве развитых стран так и есть, и врачи — это люди с высоким доходом. Я был бы только рад, если и в России врачи будут получать много, но только с условием, что это будут квалифицированные врачи, сильные и самостоятельные, не боящиеся чиновников, независимые от мнения начальства. Это долгая работа, но именно за это должен бороться оппозиционный политик!

Теперь про нагрузку медиков. Вот я, например, получаю хорошую зарплату — больше, чем 200% от средней в Москве. Но при этом мой оклад — 39 тыс/мес. Чтобы моя зарплата была приличной, я должен работать больше (иногда сильно больше), чем на 1 ставку. И так делают подавляющее большинство врачей. И медсестёр. И вот теперь сморите, токарь, сантехник, продавец, чиновник, получают свою зарплату, работая на 1 ставку, а медсестре, чтобы получать такую же зарплату (100% от средней по региону) приходится работать на 1,5-2 ставки. Врачам не легче. Для уравнивания своих доходов с работниками других сфер, им приходится очень-очень-очень перерабатывать. И это очень вредит качественной медицине, и это очень несправедливо! С этой справедливостью по-Путински должен бороться оппозиционный политик!

Вот ещё… Опять про мою зарплату. Она, как и у каждого бюджетника в Москве состоит из обязательно части, и из компенсационных и стимулирующих выплат. Согласно постановлению Правительства Москвы № 666 от 2010 года (http://mosopen.ru/document/666_pp_2010-08-03) выплата стимулирующих средств (за учёную степень, стаж, сверхурочную работу и проч.) является абсолютной прерогативой администрации медучреждения. И хорошо, что в моей больнице администрация регулярно эти средства выплачивает. В моей, да. А в других, я не уверен. Хочет, выплачивает, хочет — нет. Поругается сотрудник с главврачом, например, пожалуется на низкую зарплату Путину через портал Навального, и больше не видать ему стимулирующих выплат, как своих ушей. И это будет законно! Такое широкое управление средствами сотрудников является инструментом для шантажа и махинаций. И оппозиционному политику надо бороться именно с этим! А ещё, опять же, по закону, часть наших зарплат, минуя нас, уходит в фонд ОМС и пенсионный фонд. Не то, что мне жалко, но если честно, но будь такая возможность, я лучше бы сам решил, куда именно, и кому отдавать эти деньги. Глядишь, и выбрал бы более эффективную и приемлемую для себя страховую компанию, не разбазаривающую деньги на ненужные диспансеризации, например, или более привлекательный пенсионный фонд. Так и зарплата моя была бы больше. И конечно, в перспективе, именно за такую свободу выбора и для большей эффективности системы здравоохранения должен бороться оппозиционный политик!

На прошедшей неделе было объявлено, что в Следственном комитете России (СКР) созданы специальные отделы по расследованию так называемых врачебных ошибок. Сейчас количество уголовных дел, возбуждённых против врачей, постоянно растёт. Сторонники ужесточения наказания за врачебные ошибки считают, что страх уголовного преследования станет стимулом для врачей работать более внимательно, чётче, строже соблюдать стандарты лечения. Я категорически против того, чтобы врачебные ошибки преследовались уголовно!

Попробую аргументировать:

1) Врачебная ошибка или стечение обстоятельств? Традиционно врачей судят за их действия, которые считаются ошибкой их профессиональной деятельности, и которые привели к смерти пациентов. Но по правде говоря, те уголовные дела, которые сейчас на слуху, с медицинской точки зрения, как мне кажется, это не дела об ошибках, преднамеренных или случайных. Это дела о неблагоприятном стечении обстоятельств.

Медицина так устроена, что в ней всегда (ещё раз, всегда-всегда!) есть место тем или иным побочным действиям лекарств или медицинских манипуляций. Это запрограммированные побочные действия. Посмотрите инструкцию к любому лекарству. При использовании любого лекарства по инструкции (а значит, по закону) может возникнуть побочное действие, даже фатальное. Каждый врач знает об этом. И зная, может выбрать два пути: первый, не лечить совсем; второй — лечить, взвешивая риск и пользу для каждого пациента. Второй путь я считаю правильным, но он в нынешних реалиях априори связан с вероятностью сесть в тюрьму. Причём, сесть не за ошибку, а из-за неблагоприятного стечения обстоятельств.

В следственном комитете уверены, что сотрудники отделов по расследованию врачебных ошибок смогут разобраться, было ли действие ошибкой, или нет. Но я точно знаю, что не смогут!

2) Ошибки каждый день. Каждый день каждый врач в отношении каждого своего пациента принимает порой несколько десятков медицинских решений. Каждое из этих решений может быть правильным, и каждое из них может быть ошибочным. Большинство ошибочных решений не приводят к фатальным последствиям. Часть из них может быть опасна для пациента. Ну например, назначить не высокую, а низкую дозу статина после инфаркта миокарда. «Ну за это мы не сажаем», скажут в СКР. И правильно. Но такое решение может быть связано с большим риском фатальных исходов в отдалённой перспективе. «Дааа? Тогда, надо возбудить дело» — обрадуются в СКР. Но это решение врача было продиктовано индивидуальными особенностями пациента и его переносимостью препарата, и в будущем доза может быть пересмотрена. «Ох… Ничего не понимаем», — вздохнут в СКР. И правильно. Разбираться в тонкостях тех или иных врачебных решений — это прерогатива врачебного сообщества. Указывать на неточности и объяснять логику решений — все эти действия врачи могут и должны проводить без участия следователей. Более того, даже если следователи обратятся к врачам-экспертам, то могут столкнуться с ещё бОльшей проблемой. Мнение экспертов в отношении одного решения врача может быть разным. И даже эти разные мнения тоже могут быть правильными. И это тоже несомненная особенность медицины.

3) Клинические рекомендации (стандарты). В Минздраве и Госдуме готовят законопроект о клинических рекомендациях. Говорят, что если врач будет соблюдать эти документы — стандарты лечения, то это поможет избежать не только ошибок, но и судебного преследования. Я считаю, что депутаты и чиновники глубоко заблуждаются. Все врачи знакомы с современными рекомендациями (ну уж точно должны быть знакомы), и стремятся их выполнять.Следование эти документам — это bon tone для врача. Но и вовремя отойти от стандартов для сохранения жизни и здоровья пациента — это и есть врачебное искусство. Более того, большинство современных руководств написаны так, что оставляют врачу возможность выбора, следовать или не следовать тому или иному их пункту. Заставить врачей до умопомрачения соблюдать стандарты — это убить медицину и искоренить профессию врача. Уголовно преследовать врачей — это ещё хуже. Часть врачей уйдёт из профессии, а часть будет из-за боязни ошибиться либо назначать пациентам что-то близкое к плацебо, либо невзирая на индивидуальные особенности будут следовать стандартам, даже если это пациенту навредит.

Что делать? Перестать сажать врачей и преследовать их уголовно и административно за врачебные ошибки! Разделить халатность и недобросовестность и трагические случайности! Дать врачам спокойно работать на основании современных клинических руководств, к которым не будет иметь отношения ни Минздрав, ни Госдума.  Обсуждать ошибки врачей должны независимые экспертные профессиональные сообщества и сами врачи. Мы хотим спокойно работать и хотим вас эффективно лечить! Нам тоже страшно причинить вред пациенту! Но под домокловым мечом от СКР лучше мы работать не будем. Перестаньте нас сажать!

В новостях написали, что «Минздрав подержал предложение экспертного совета при Правительстве ввести налог на продукты переработки красного мяса, к которым относятся колбасы и сосиски

Как у любой новости, у этой тоже есть две стороны. Давайте посмотрим на каждую. Светлая сторона. О том, что продукты из приготовленного красного мяса не полезны, говорят уже давно. Два года назад ВОЗ издало специальное предупреждение о том, что употребление колбас, сосисок и проч. связано с бОльшим риском развития злокачественных опухолей. Руководства, которые издают кардиологические научные сообщества, также рекомендуют ограничивать продукты из приготовленного мяса из-за их высокой жирности, содержания в них большой доли транс-жиров и связи с развитием сердечно-сосудистых заболеваний.  В этом контексте, решение Минздрава поддержать повышение цен на «колбасу-сосиски», конечно, правильное и прогрессивное. И министр даже может снова покрасоваться перед журналистами или президентом, рассуждая о тысячах сохранённых жизней. Однако, у это истории есть и…

...Тёмная сторона. Мне кажется, что поддерживая повышение цен на вредные продукты ради заботы о здоровье россиян, Миндрав должен быть очень последовательным, и должен ратовать за снижение цен на полезные продукты. Те, которые рекомендованы для ежедневного и/или частого употребления. Но что-то я не припомню ни одной инициативы Минздрава о снижении цен на нежирные молочные продукты, о снижении цен на рыбу, о снижении цен на продукты, не содержащие транс-жиров, о снижении цен на овощи и фрукты, на снижение цен на зерновые продукты, на хлеб из муки грубого помола. Вот было бы здорово, если… Но нет! Минздрав охотно поддержал пакетное предложение, в рамках которого цены на «колбасу-сосиски» могут быть подняты на 15%, а цены на красное мясо — на 130%! Но ведь люди покупают относительно дешёвые и так-себе-качественные сосиски именно потому, что цена на их более-менее безопасную альтернативу — красное мясо — порой невыносима для кошелька.

Да, кстати, уж если говорить о повышении цен на вредное… Минздрав как-то вяло и неохотно действует в отношении повышения цен на сигареты, например. Тут замминистра Олег Салагай недавно предложил повысить цену пачки на 10 копеек, сказав, что это станет важным ударом по карману подростков, стремящихся покупать сигареты. То есть, где это выгодно и безболезненно, чиновники Минздрава тут как тут с поддержкой, а где надо бороться с ведомственными интересами, тут же «под кусток и молчок».

Мне видится, что решение Минздрава поддержать предложение о повышении цен на «колбасу-сосиски» — это не борьба за здоровье граждан, это лишь часть корпоративной этики. И очень обидно и очень горько, что борьбой за здоровье чиновники прикрывают свои молопопулярные и недальновидные решения. И очень обидно, что последнее время у нас «Минздрав, что дышло» — готов любую мерзость обосновать борьбой за здоровье граждан. Тёмная сторона побеждает, кажется…

Во дни сомнений и тягостных раздумий о медицине и здравоохранении я часто ловлю себя на мысли о том, что порой для улучшения здоровья не только одного человека, но и здоровья населения города/страны, достаточно сделать совсем немного. И самый точный пример — борьба с артериальной гипертонией (гипертонической болезнью, повышенным артериальном давлением — называйте как хотите). Уже давно медики знают, что снижение верхнего (систолического) артериального давления (АД) в популяции на 2 мм рт.ст. связано со снижением смертности от инсульта на 10%, и смертности от инфаркта миокарда на 7%. И это очень и очень важно знать не только медикам, а всем нам. Особенно всем, живущим в России, которая среди европейских стран по распространённости гипертонии занимает 8-е место, а по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний находится, к сожалению, в первой тройке. По данным российского исследования ЭССЕ-РФ у каждого третьего россиянина (33,8%) трудоспособного возраста (24-65 лет) есть гипертония. А по нашим собственным данным среди тех, кто её лечит медикаментами, 45% делают это недостаточно эффективно.

При этом, хорошо известно, что высокое АД — это самый мощный фактор, сокращающий жизнь! Что же нам надо знать про гипертонию и как с ней бороться?  Первое, АД на приёме у врача должно быть определено каждому человеку, начиная с 18 лет, и при нормальном его значении (менее 12080 мм рт.ст.) повторное измерение можно провести через 5 лет, а при значении до 130/85 мм рт.ст. — через 3 года. Второе, гипертонией считается значение АД выше 14090 мм рт.ст., и это требует обязательного врачебного контроля и лечения. Третье, лечение лёгкой гипертонии у людей с низким риском (этот риск определяет врач) не всегда требует приёма медикаментов.

При этом лечением называется изменение образа жизни — нормализация массы тела, прекращение курения, регулярная физическая активность, правильное питание. Четвёртое, большинству людей для нормализации АД и уменьшения риска инфаркта, инсульта, сердечной и почечной недостаточности требуется медикаментозное лечение. Оно должно быть постоянным и должно продолжаться даже тогда, когда давление нормализовалось. А что значит нормализовалось? Это значит, что при измерении АД в кабинете врача, оно у большинства людей должно быть меньше 13080 мм рт.ст. Ну и пятое, для контроля за цифрами АД порой требуется одновременный приём двух, трёх или четырёх препаратов. Я очень понимаю, что это неприятно и не удобно. Но ведь на другой чаше весов продление полноценной, активной и здоровой жизни.

И уверяю вас, оно того стоит!  Очень важно, что знания о том, что жить с высоким АД нельзя, что его нужно снижать, что нужно изменять образ жизни и принимать лекарства, эти знания каждый из нас должен доносить до своих близких и знакомых. Кстати, польза такого «сарафанного радио» или «бабушек у подъезда» имеет доказательную базу. В одном исследовании было показано, что в тех районах, где работники американских парикмахерских (барбершопов) не только стригла/брили своих клиентов с высоким АД, но и рассказывали им о необходимости приёма лекарств от гипертонии, о здоровом образе жизни, о том, что надо посещать врача, АД у клиентов было на 21 мм рт.ст. меньше, чем в тех районах, где парикмахеры просто стригли.

А ещё одно совсем свежее исследование (опубликовано 2 дня назад) показало, что с такой же силой на степень снижения АД влияет слово священника: у тех людей, которым священники давали советы по правильному образу жизни, было обнаружено дополнительное снижение АД по сравнению с теми людьми, которые говорили со священником только о душе.

Актуально ли всё это для России? Я считаю, что очень. У нас сила общественного слова огромна, и порой мнение соседей, старших по подъезду, общественных деятелей, да тех же священников, имеет гораздо большее значение, чем мнение участкового врача в поликлинике. Так надо этим воспользоваться. В этом отношении, как мне кажется, совсем не зазорно «совать свой нос в дела других», и убеждать соседей, знакомых и своих близких стремиться к тщательному контролю за артериальным давлением. Мы все должны жить дольше и лучше!

Меня всё время удивляют вот эти знаменательные Дни Чего-Нибудь. Как напоминание о чём-то важном нам, так легко всё забывающим. И вот сегодня — Всемирный день сердца! О чём же таком нам надо помнить в этот день? Какие такие пометки в нашей памяти этот день должен оставить до следующего Дня сердца?  Мне, как врачу-кардиологу, то есть, человеку с явным профессиональным смещением жизненных взглядов, хочется, чтобы каждый человек, начиная с сегодняшнего Дня сердца, смог бы дожить до следующего. Путь это не покажется циничным, но это действительно очень важно! Сегодня в России болезни сердца являются причиной почти половины всех смертей. И хотя доля их, по данным Росстата, немного снизилась за последние годы, эта динамика почти не коснулась людей трудоспособного возраста. Давайте посчитаем. Если не учитывать детей, то средний возраст взрослых россиян — около 55 лет. Среди 100 таких «средних» почти у 40 человек ожирение, 30 курят, у почти 50 — повышено артериальное давление, у 70 — повышен уровень холестерина в крови, а у 15 — диабет. Если оценить риск смерти от сердечно-сосудистых причин у «среднего россиянина» по стандартной шкале SCORE (https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/kalkulyator-score.html), он окажется 5% за 10 лет. Это очень много! Это значит, что 1 из 200 «средних россиян», читающих этот текст, уже не прочитает текст про следующий День сердца!

Каждый человек должен сам стремиться быть здоровым! Сам знать об опасностях и рисках, связанных с болезнями сердца и сосудов! К сожалению, за долгие годы советского патернализма, мы так привыкли беззаботно греться под тёплым крылышком государства, что до сих пор не стремимся быть здоровее и жить дольше, часто думаем, что государство за нас позаботится о нас. Да оно так и делает. Но как часто бывает, делается это лишь затем, чтобы мы об этом знали. Государство довольно, что мы думаем, что оно о нас заботиться. И правда! Что ещё можно сказать о формальных и бессмысленных актах тотальной диспансеризации, когда людям по фиг, лишь бы их не дербанили, а государству тоже по фиг, лишь бы собрать статистику пришедших. А уж о том, что у половины этих пришедших надо активно вмешиваться в их здоровье, активно бороться с факторами риска инфаркта и инсульта, уже почти никто и не думает. 

Или борьба с курением! Государство приняло «антитабачный» закон и успокоилось. И его уже не очень беспокоит, что ни одно полезное дело не делается только лишь запретами, что число курящих почти не сокращается, что настоящих противотабачных мер в России так и не появилось. Мы спокойно смотрим, как крутят по ТВ рекламу аспирина, этого «защитника для сердца». Хотя всему медицинскому миру давно известно, что людям без инфаркта миокарда, инсульта, стенокардии и некоторых других болезней, аспирин принимать не надо. Польза от него сомнительная, а риск кровотечений, связанных с ним, очевидный. При этом 4 из 5 человек, принимающих аспирин, делают это без каких-либо показаний. Зато многие люди, которым нужны медикаменты для контроля за артериальным давлением, их непринимают. Хотя именно высокое АД — важнейший фактор для повреждения сердца и сосудов.

Я очень хочу, чтобы сегодняшний День сердца стал бы для вас важным днём, с которого бы вы начали важные изменения в своём здоровье! В помощи своему сердцу прожить до 120 лет. Бросьте курить (совсем, ведь даже 1 сигарета в день связана с высоким риском смерти)! Узнайте своё АД (оно должно быть менее 13080 мм рт.ст.) и свои уровни общего холестерина (<5,0 ммоль/л), липопротеидов низкой плотности (<2,5-3,0 ммоль/л) и глюкозы (<5,9 ммоль/л). Если ваши показатели выше этих значений, отправьтесь к врачу, чтобы спросить, что надо делать. Давайте себе дополнительную физическую активность (по 30 минут в день умеренных нагрузок) — это не напряжно, но очень важно. Старайтесь не досаливать вашу пищу (избыток соли способствует повышению АД), редко употребляйте в пищу т.н. «приготовленное» мясо (колбасы, сосиски, ветчину, замороженные полуфабрикаты и проч.), и чаще ешьте овощи, фрукты, рыбу, нежирные молочные продукты. Следите за весом и не давайте ему повышаться.

Всё это довольно просто. Всё это хорошо известно.  Но я готов писать и говорить об этом каждый день, потому что даже тогда, когда нет Всемирного дня сердца, мы должны быть защищены! Мы должны беречь себя, своих родителей, своих детей! Мы не должны ждать, когда кто-то о нас позаботится! С Днем сердца! С Днём здоровья!

Довольно интересная новость мелькнула сегодня в лентах и осталась почти незамеченной. Хочу обратить на неё ваше внимание и рассмотреть вообще немедицинскую новость глазами врача. Сегодня «Министр труда Максим Топилин пообещал в ближайшее время подписать приказ о пересмотре перечня запрещенных для женщин работ... В частности, снимаются ограничения на работы...на воздушном, морском, речном и железнодорожном транспорте, работы в качестве водителей большегрузных автомобилей и машинистов специальной техники»."Какое это отношение имеет к медицине?" — спросите вы наверняка. «А самое прямое» — отвечу я.  По моему глубокому убеждению, женщины должны составлять подавляющее большинство водителей автобусов, поездов, метрополитена,  трамваев (впрочем, трамваи и так часто водят женщины). Для работы на всех видах общественного транспорта (когда от водителя зависит жизнь многих десятков людей) женщины должны приниматься с явным предпочтением. И негативное понятие «женщина за рулём» здесь абсолютно не работает, так как женщина-профессионал — это во многом гарантия нашей с вами безопасности. Удивлены? Объясняю. Вы наверняка регулярно, читая/слушая разные новости нередко (а я бы сказал, что даже часто) наталкиваетесь на вот такое: «водитель автобуса с детьми умер за рулём», «машинист метро умер, управляя поездом», «смерть машиниста электрички чуть не привела к крушению поезда»... По моим прикидкам такие новости попадаются примерно раз в два месяца. И это очень часто! И вот именно это — внезапная смерть — является серьёзнейшей медицинской проблемой. Точнее и правильнее её называть термином «внезапная сердечная смерть» (sudden cardiac death), потому что основная причина таких несчастий — сердечная аритмия (обычно, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков), приводящая к быстрой остановке сердца и смерти. Причиной такой аритмии иногда бывает острый инфаркт миокарда, а иногда она возникает и без инфаркта, но всегда — внезапно. Почти всегда — именно моментальная потеря сознания и остановка сердца становятся первыми проявлениями болезни. По данным учёных в России вот так внезапно умирает около 300тыс человек в год. Это, конечно, не только водители общественного транспорта. Это люди любых специальностей, любого возраста. Но самая большая частота таких внезвапых сердечных смертей приходится на вполне благополучных людей среднего, трудоспособного возраста — от 45 до 65 лет. И вот что важно, среди жертв — гораздо больше мужчин. Да и вообще заболевания сердца и сосудов у женщин в этом возрасте возникают куда реже, чем у мужчин. Внезапная сердечная смерть у здоровых трудоспособных мужчин 45-65 лет случается по разным данным от 2 до 7 раз чаще, чем у женщин того же возраста. В Москве на 100тыс жителей возникает 80 таких случаев у мужчин и 35 — у женщин. И вот именно к этим мужчинам среднего возраста, нередко имеющих дополнительные факторы риска (ожирение, курение, малая физическая активность, гипертония), мы спокойно садимся в автобусы, в метро, электрички, поезда дальнего следования. Мы садимся и не думаем о здоровье наших водителей и машинистов, об их рисках внезапных сердечно-сосудистых катастроф. Мы иногда вспоминаем, что водителей перед рейсом осматривают медики (а точнее, просто измеряют давление, да и то не всегда, да и не влияет это ни на что). И мы уж точно даже не догадываемся, что женщина-водитель и женщина машинист — это некая гарантия безопасности, это во много раз меньший риск аварии по причине внезапной потери сознания или смерти у водителя. И раньше для нас женщина за рулём автобуса была экзотикой, женщина-машинист абсолютной экзотикой, то я очень надеюсь, что решение Минтруда значительно повысит нашу с вами безопасность и вероятность не стать жертвами аварии из-за внезапной смерти водителя.

Сегодня довелось мне поучаствовать в  Круглом столе с кандидатом в мэры Москвы Сергеем Собяниным, на котором обсуждалось настоящее и будущее московского здравоохранения и медицины.

Это было, хотя и несколько формальное, но довольно интересное мероприятие, по которому, которое, как мне показалось, можно предположить, как будет развиваться здравоохранение города после сентября 2018 года.

В ходе беседы я попробовал тезисно записывать, основные идеи, которые высказывал С.С., и думаю, что могу рассказать о них и прокомментировать.

Начнём, пожалуй.

1)      Поликлиники. В работе поликлиник, как мне показалось не нужно ждать коренных изменений. Уже хорошо известно, что нынешнее московское руководство не поддерживает идею переноса нагрузки лечения в крупные клиники (агломерации стационар+поликлиника). Поэтому будут продолжены закупки нового оборудования в поликлиники города. С одной стороны, новое оборудование – это всегда хорошо, но с другой, надо вспомнить сколько было критики к прежним массовым закупкам, и к неэффективному использованию этого оборудования, когда дорогущие диагностические установки простаивали и из-за нехватки специалистов, и из-за режима работы поликлиник. И вот теперь то  закупленное оборудование будут менять. Надеюсь, что меняться будет и подход к  его использованию. Опять же, мне кажется, что концентрация медицинских возможностей в клинических агломератах более эффективна, чем «распыление» по  разным частям города, тем более, что понятие «в одной поликлинике» сейчас в  Москве очень размыто из-за того, что в одном административном подчинении находится несколько офисов и зданий.

Другое, о чём говорил С.С., касалось внедрению систем по контролю за работой в  поликлиниках «узких специалистов». Ну тот логично, раз система электронного контроля за участковыми терапевтами помогла сократить сроки ожидания приёма, то  это должно сработать и с этой части. Не берусь прогнозировать, как оно получится, но кажется, что гораздо более важно делать так, чтобы вся система оказания помощи была эффективной. И эффективность эта измеряется не столько временем ожидания, сколько чисто медицинскими аспектами работы врачей, которые в рамках существующей системы поликлиник работать эффективно могут не в полной мере.

Лично я абсолютно уверен, что нынешняя система амбулаторной помощи городу абсолютно не нужна, она высасывает деньги из бюджета и распыляет их в воздухе. Эта система должна быть коренным образом изменена – здания новых поликлиник должны строиться рядом с больницами, там же должны работать врачи (это уже не будут только  лишь врачи больницы или врачи поликлиники, это будут специалисты, которые комплексно и последовательно ведут пациента на всех этапах его лечения). Это и  для людей удобно – они будут точно знать адрес, куда идти лечиться, а не мотаться по филиалам поликлиник, курсируя от одного специалиста к другому. Надеюсь, что будущий мэр города всё-таки прислушается к этим советам.

2)      Диспансеризация. Это была очень важная тема разговора. И это не удивительно, ведь диспансеризация, как метод профилактики различных заболеваний до сих пор распространён и приветствуется и  в Москве, и в России. Также важно и интересно, что С.С. признал, что существовавшая в городе система диспансеризации привела к появлению массовых приписок и  обманных обследований. Будет ли в будущем эта система реформирована? Кажется, что есть надежда, что да. Это будет зависеть от того, что услышал кандидат в мэры на сегодняшней встрече, так как на ней были высказаны два (и во многом противоположные) мнения о том, какими должны быть диагностические обследования. Попытаюсь изложить это так, как я сам понял. Первое, это система чек-апов, то  есть, быстрых (за один день) профилактических обследований по разным направлениям, например, кардиологический чек-ап, онкологический чек-ап и проч. Сразу скажу, что мне кажется, что это та же диспансеризация (со всеми её  минусами – сейчас не будем об этом подробно), но только названная иначе, и под которую будут выделено больше денег, в первую очередь на информатизационную часть. При этом, как кажется, большой пользы не будет, так как нововведение может повысить удобство обследования, но не его глобальную эффективность. По-прежнему, большинство людей не очень заинтересованы в том, чтобы быть здоровее. И даже предложения повысить ответственность работодателей за здоровье работников ни к чему не приведут.

Я считаю более правильным для профилактики заболеваний прозвучавшее на круглом столе предложение по созданию системы простого отбора для проведения того или иного профилактического обследования. Такая система позволит, во-первых, быстро направить каждого человека на нужное ему профилактическое обследование исходя из его личных особенностей (в отличие от сегодняшней диспансеризации, которая почти  всех без разбора обследует по всем направлениям). Во-вторых, такая система будет экономить силы и время людей, а в-третьих, будет гораздо-гораздо более эффективна, так как позволит выявлять скрытые заболевания более прицельно, и станет значительно меньшей нагрузкой для городского бюджета. Проще говоря, если диспансеризация (или чек-ап) выявит одно заболевание, обследовав 1000 человек, а система целевого отбора – это же одно заболевание после обследование 100 человек.

3)      В ходе круглого стола С.С. сказал, как мне показалось, очень важную вещь о том, что в городе должна работать единая система медицинской информации, когда нажатием кнопки на компе врач в любой больнице или поликлинике увидит всю историю болезни пациента, все его обследования и эпикризы. Речь также идёт об электронных больничных листах и  электронных рецептах. Вот тут у меня нет никаких вопросов и замечаний – это обязательно должно быть. Всё-таки, 21-й век на дворе…

4)      Лично мою профессиональную заинтересованность высказали в ходе беседы главные врачи двух московских больниц – Д.Н.Проценко (больница Юдина) и С.С.Петриков (Склиф). Они (и я) говорили о необходимости обеспечения современными лекарствами пациентов с высоким риском развития инсульта из-за нарушения сердечного ритм (мерцательная аритмия), пациентов, перенёсших инфаркт миокарда и вмешательство на сосудах сердца. Многие эти препараты относительно дорогие, но у пациентов, которые их принимают, реже случаются смертельные осложнения. К  сожалению, несмотря на то, что все эти лекарства входят в «льготные списки», пациенты не могут их в полной мере получать за счёт города, и вынуждены либо покупать, либо принимать заведомо более опасные и менее эффективные препараты. Мы очень надеемся, что город в будущем найдёт возможности обеспечения своих жителей этими крайне важными лекарствами.

5)      Обо многом ещё говорилось на встрече с С.Собяниным – и об организации паллиативной помощи (кажется, благодаря Анне Федермессер, с этим становится лучше), о новшествах в московских роддомах (это тоже уже есть – знаю не понаслышке, так как сам работаю бок о бок с лучшим московским роддомом), о системе переквалификации врачей и об их  профессиональном уровне (на этот раз я абсолютно согласен с Л.М.Рошалем, который считает, что образовывать врачей должен не город и не мэр, а профессиональные сообщества, и хотя мэр не во всём согласился с мэтром, я очень надеюсь, что врачи будут объединяться и сами станут центром изменений качества лечения).

6)      О чём не удалось поговорить… Мне очень хотелось бы, чтобы врачей перестали преследовать уголовно за их работу, за врачебные ошибки и за неудачи в лечении. Я сожалею, что не сказал это сегодня, но уверен, что будет ещё возможность.


В целом, мне кажется, что с властью надо стремиться разговаривать. Надо убеждать. Надо доказывать. Нормальные руководители слышат, анализируют, обсуждают. А другие нам не нужны.



Самое обсуждаемое

Популярное за неделю

Сегодня в эфире