alexeyerlikh

Алексей Эрлих

13 апреля 2018

F

Ну вот мы и дождались, что в Госдуме придумали включить в перечень ответных антиамериканских антисанкций лекарственные препараты, производимые в США. Тем самым депутаты предлагают закрыть для россиян доступ к американским препаратам, аналоги которых есть в России. Как и у любой истории, у этой есть эта сторона и другая. И давайте посмотрим на неё сначала с той, с другой стороны. Посмотрим и увидим, что идея депутатов проста и понятна: «мы запретим лишь то американское, что и так у нас есть, а значит граждане не пострадают».  Но такое «прикрытие» и такая «забота» о согражданах — это лишь улыбка дьявола, слабо скрывающая его звериный оскал. Дело в том, что текст этого законопроекта (https://echo.msk.ru/blog/echomsk/2183652-echo/) написан очень расплывчато, и совершенно не даёт возможности чётко сформулировать, что имеется в виду под формулировкой «лекарственные средства или лекарственные препараты, аналоги которых не производятся в РФ или других странах». Вот это вот «аналоги», уважаемые депутаты, это что? Те же химические формулы, но под другими торговыми названиями (дженерики) или просто похожие по действию препараты с другой химической формулой? Если это дженерики, то ещё есть шанс, что пациенты смогут получать более-менее приличное лечение. А если имеются в виду схожие по действию препараты, то в качественном лечении может быть сделан существенный шаг назад. Ведь современная фармацевтическая индустрия, это вовсе не штамповка витамино-пилюль, это сложнейшая технологиная наукоёмкая промышленность. И лидеры её (а американские компании — во многих сферах лидеры) делают лечение лучше, помогают врачам продлевать жизнь своих пациентов. В это отношении переход на препараты нелидеров — несомненный шаг назад. Теперь всё-таки, давайте поглядим на то, от чего предлагает отказаться россиянам Госдума. Посмотрите на список самых крупных американских фармкомпаний: Мерк, Abott, Eli Lilly, Jonson, Pfizer, Amgen… Это противоопухолевые препараты, антибиотики, антикоагулянты, гормоны, препараты от редких аутоиммунных заболеваний, средства для диагностики, медицинское оборудование. Многие из них уникальны и являются незаменимыми. Мы сегодня можем только гадать, как будет в будущем законе истолкован поиск «аналогов» этих препаратов, которые могут исчезнуть с российского рынка. И я уверен, что в этой истории для пациентов выпадет самая худшая карта. Вообще, смотря на всю эту ситуацию широко, я хочу сказать, что нет ничего удивительного в этом решении депутатов. Даже если в своих антисанкциях они «защитили» людей, просто факт, что этим людям приходит в голову ограничить для своих избирателей выбор возможных лекарств, говорит об их абсолютной моральной неполноценности и непорядочности. Принятие этого закона будет ударом по пациентам, по врачам, очередным ударом по простым людям.

Прошедшая неделя была богата на события, но в области медицины и здравоохранения самые большие споры вызвало заявление Московского вице-мэра Леонида Печатникова. Вкратце суть сказанного сводилась к тому, что он согласен с практикой, когда люди, которые не проходили «диспансеризацию» («чекап», «скрининг», называй как хочешь), и у которых затем был выявлен запущенный рак, лечат его за свой счёт. И вот про это я и хотел поговорить, хотя кажется, что после блестящего текста доктора Артемия Охотина (https://www.facebook.com/artemy.okhotin/posts/10211261075350297) уже и говорить-то не о чем. Но, всё-таки…
Мысль вице-мэра, как кажется, кристально ясна: каждый человек должен сам отвечать за своё здоровье, а безответственные должны за это платить. И глобально с этим нельзя не согласиться. Государству должно быть выгодно, чтобы граждане были здоровы, и гражданам тоже должно быть выгодно быть здоровыми. Несомненная задача государства — стимулировать в гражданах стремление быть здоровее. Эту идею и озвучил Леонид Михайлович. И видимо, для большей показательности и доступности выразил её на примере онкологических больных. Хотя, если государство (а Л.М. говорил, как его представитель) начинает процесс стимулирования граждан быть здоровыми, то начинать надо, конечно, не с больных раком.
К сожалению, мне кажется, что при всём понимании стратегии тактика опять будет ошибочной. Опять начнут не с того, и телегу поставят впереди лошади. Как было уже с реформой Московского здравоохранения, которая стратегически, идейно была правильной, но оказалась вывернутой с ног на голову. В результате стационарная помощь в городе стала заметно сильнее, а амбулаторная (на которую должна приходиться львиная доля медицинских забот) практически умерла совсем. Поликлиники в большинстве своём стали офисами по выдаче справок и написанию отчётов, а люди снова ложатся в больницу «чтобы обследоваться».
Кстати, на поликлиники в городе возложена ещё одна важная задача: проводить диспансеризацию. Не буду сейчас писать о бессмысленности этого парамедицинского шаманства. Оно никак не стимулирует людей быть здоровее, проводится либо безобразно формально, либо под нажимом. У каждого второго моего пациента, которому на диспансеризации сказали о «хорошем» уровне холестерина, на деле он оказался повышенным и требовал коррекции. И давно не секрет, что диспансеризация нужна лишь самим поликлиникам (за неё хорошо платят из фондов ОМС), а также чиновникам, чтобы отчитываться 100% осмотренных граждан.
Поэтому-то так грустно становится от слов Леонида Печатникова. Не поможет страхом разорения загнать людей на медосмотры. И страхом ужасов смерти не поможет. Тем более, говоря об онкологических пациентах, которые и при полной сознательности зачастую лишены возможности адекватно лечиться (в Москве, может, ещё куда ни шло, а за МКАДом начинается другая жизнь).
Но правда ещё и в том, что проблема несознательности граждан есть, и очень большая. Годы советской власти и годы нынешней власти тоже вырастили несколько поколений инфантильных россиян, которым вообще не выгодно быть здоровыми: на пенсию можно уйти в самом расцвете сил, заболев даже несильной простудой, получишь полную компенсацию по больничному листу, и так далее. Более того, мы до сих пор наивно полагаем, что здравоохранение и медицина для нас бесплатные, и не имеем даже желания задуматься, кто и как за это всё платит (кстати, платим-то как раз мы сами руками наших работодателей, но только вот инфантильное наше сознание закрывает на это глаза, не порождая желания платить самостоятельно за своё здоровье).
Озвученное Леонидом Печатниковым мнение, найди оно воплощение сейчас, будет лишь поддерживать этот инфантилизм. Не с этого надо начинать.
С чего же надо? Много вариантов. Например, с программ поощрения здоровья, поощрения не курящих, прекращение «плана по валу» на медосмотрах, создание системы «разумного скрининга» (не для всех, а только для лиц с высоким риском болезни). Много чего полезного можно сделать. Не надо только пугать мучительной смертью от рака в нищете и беспомощности. Ладно?

Для широкой общественности это не заметно, но медицинское сообщество сегодня испытывает очень сложные чувства. В тюрьму посадили доктора, осудив её по сомнительному обвинению в сфере её профессиональной деятельности — руководителя гематологической службы московской больницы № 52 Елену Мисюрину.  Уже примерно от десятка врачей (врачей с большой буквы, настоящих врачей) я сегодня услышал, что «надо завязывать с профессией». И сказано это было по случаю жутчайшего и вопиющего приговора доктору Мисюриной. Я не хочу сейчас здесь разбирать детали этой безобразной истории, в результате которой человек оказался за решёткой в результате надуманных, и кажется, лживых обвинений.

Хорошо об этом сегодня написал в своём блоге доктор Будянский. Я хочу написать (ещё раз написать) о том, что сажать в тюрьму врача за его ежедневную профессиональную деятельность — это практика отвратительная, безобразная и по сути разрушающая российское здравоохранение. Я, например, работая в отделении кардиореанимации ежедневно лечу не менее 15-20 пациентов и ежедневно в отношении своих пациентов принимаю сотню разных решений, каждое из которых может быть для них благом, а может привести к осложнениям.

Я готов отвечать за свои ошибки (и каждый из нас, врачей, готов), но за профессиональные неточности я готов отвечать не перед прокурором и не перед судом. Такого нет ни в одной приличной стране. Более того, доктора Мисюрину осудили за якобы осложнение во время манипуляции. А знают ли судьи, прокуроры и люди из следственного комитета, что каждая медицинская манипуляция может сопровождаться некими осложнениями, даже самая невинная имеет долю и вероятность серьёзных осложнений. И они могут развиться на ровном месте, и чем чаще врач выполняет свою лечебную манипуляцию, тем вероятнее, что столкнётся с таким осложнением. И единственный способ их полностью (совсем! навсегда!) избежать — это полностью (совсем! навсегда!) прекратить заниматься медициной.  И в условиях, которые нас сейчас ставит государство, медициной будет заниматься всё меньше и меньше людей. Кому захочется сесть в тюрьму только за то, что есть некая статистическая вероятность осложнений от его работы. 

Случай с Еленой Мисюриной невероятно ужасный, и надо, чтобы больше и больше людей узнали об этом скандале! В её действиях не было халатности, небрежности, нарушения правил. Если и было осложнение от манипуляции (что вообще сомнительно), то это не повод судебного наказания! И надо, чтобы её выпустили на свободу! Надо прекратить практику судебного преследования врачей за их ежедневную деятельность.  Никому же в голову не придёт посадить пожарного за сгоревший дом, полицейского — за непойманного убийцу, чиновника — за профуканные средства, учителя — за плохо сданный учеником ЕГЭ. И врачи, всегда имеющие дело с вопросом жизни и смерти, тоже не должны подвергаться судебному наказанию, если в их работе не было халатности! Надо это прекратить немедленно!

С зватрашнего дня буду носить на работу смену белья, тёплые носки и пакетик с сухарями… Мало ли что…

Прекрасно понимая, что сайт «Эха Москвы» — это не место для научных дискуссий, я не могу пройти мимо текста биолога Антона Тихонова. Очень мудрый, осторожный и вдумчивый автор в своём блоге достаточно корректно описал связь использования аспирина с меньшей частотой онкологических заболеваний. Но зная, что аудитория «Эха» (отчасти в силу паранаучной медицинской рекламе на радиостанции) достаточно падка на всё новое, я хочу несколько подробно коснуться особенностей использования ацетилсалициловой кислоты (аспирина, и прочих его торговых наименований). И прежде всего, хочу всех предостеречь: аспирин, это не конфетка или витаминка. Это серьёзный медицинский препарат с особыми показаниями и противопоказаниями.  Я не буду говорить о людях, имеющих атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание или перенёсших инсульт (их лечением занимаются врачи и большинству из них аспирин показан). Речь будет идти об остальных. Все мировые медицинские эксперты (в том числе и российские) считают, нельзя принимать аспирин всем подряд людям для того, чтобы защитить себя от инфаркта миокарда или инсульта. То есть, для первичной профилактики (если у вас ранее ещё не было инфаркта, инсульта, стенокардии, тяжёлого симптомного атеросклероза артерий) аспирин не показан всем подряд. Почему? Потому что помимо пользы, аспирин может нанести тяжёлый вред. Так в объединённом анализе 6 крупных исследований (95 тысяч человек) было показано, что аспирин, который принимался для первичной профилактики на 12% снижал риск несмертельного инфаркта миокарда, но на 37% повышал риск развития внутримозгового кровотечения, и на 54% повышал риск развития внечерепного кровотечения (опубликовано в журнале Lancet 2009; 373:
1849–60). Существует отдельная категория лиц, у которых ещё нет сердечно-сосудистого заболевания или инсульта, но риск их развития очень высок (>10% за 10 лет). Современные рекомендации полагают возможным начать приём аспирина у этих людей высокого риска, если им уже есть 50 лет, но ещё нет 70 лет. Кстати, для этой же категории людей аспирин рекомендован, как средство профилактики рака прямой кишки. Важно, что никому другому аспирин не нужен, так скорее принесёт вред. Это касается пожилых (тем кому говорят «в вашем возрасте надо чем-то защищать своё сердце»), это касается людей с гипертонической болезнью (гипертония, как единственное болезненное состояние скорее явное противопоказание к аспирину), людей без болезней («по телеку показали, что это помогает от инфаркта»). Кстати, реклама аспирина по телевидению — это, наверное, даже хуже, чем любая другая промывка мозгов. Реклама такого безрецептурного препарата, у которого есть очень ограниченные показания, это абсолютное бесстыдство и рекламодателей и вещателей.  И ещё один совет. Если вы уже принимаете аспирин, спросите врача, нужно ли это вам делать дальше. Если ещё не принимаете, но решили попробовать, спросите врача, надо ли вам это. А что касается блога Антона Тихонова, то информация изложенная там, носит сугубо научных характер и никоим образом не должна использоваться как руководство к действию. Возможно, многоуважаемый автор блога сочтёт возможным добавить в свой текст это дополнение.

Прочитал я тут сегодня в новостях о том, что учёные из Сибирского медицинского университета рекомендуют россиянам отказаться от колбасы, огурцов и майонеза в новогоднем салате Оливье (http://www.newsru.com/russia/18dec2017/new_year.html). То есть, от всего, что по мнению специалистов, невероятно вредно для здоровья наших сограждан. Ну ясно, майонез ужасно жирный и от него растут жир на талии и  бляшки атеросклероза в сосудах, колбаса варёная в этом отношении тоже не  подарок – насыщенная транс-жирами она гонит нас к инфаркту и инсульту скорее, чем жокей на скачках гонит взмыленную лошадь к финишу («финиш» — какая аллегория!). Да и солёные огурцы не лучше. Избыток соли – это плодородная почва для артериальной гипертонии и всех «прелестей», связанных с высоким давлением (опять же, инфаркт и инсульт). И тут, как врач-кардиолог я не могу не согласиться с сибирскими коллегами: салат Оливье ужасно вредная штука. Впрочем, как многие другие лакомства праздничного стола типа холодца, селёдки под шубой, нарезки из буженины и прочей ветчины, жареного поросёнка, гуся в яблоках, или чем там ещё вы  собираетесь портить здоровье под разрывы петард.

Но с одним я точно и  полностью не согласен с коллегами, предлагающие сделать Оливье, да и весь новогодний стол, более полезными. И не согласен именно как врач-кардиолог. Сейчас объясню.

Правильное питание, которое связано с меньшим риском развития сердечно-сосудистых заболеваний – это обязательный компонент здоровья. Я как врач, призываю своих пациентов правильно питаться, есть меньше животных жиров, продуктов с транс-жирами, продуктов с  избытком соли, сахара, калорий. Я очень хочу, чтобы мои пациенты (и все люди) и  в оставшиеся дни этого года, и в новом году были здоровее и подальше от  серьёзных болезней. И хочу, чтобы они знали, какие продукты более полезны, а от каких лучше воздерживаться, какие нужно выбирать в магазинах каждый день, а  какие – значительно реже.

И вот теперь о  главном. Праздники – Новый год, дни рождения, и другие – это прекрасный повод порадовать себя и близких чем-нибудь особенным – добрыми улыбками, смешными подарками и  прекрасным угощением. И пусть в Новый год на столе будет традиционный и очень вредный Оливье! И пусть всё то, что вы хотите, хоть и жирное-солёное радует вас в Праздник. Пусть это будет тот случай, когда МОЖНО! Потому что праздник — это исключение из всех правил! Впрочем, только при условии, что правила соблюдаются…

А потом, наступят не  менее приятные будни, в которые мы продолжим питаться более здоровыми продуктами. Забудем надолго о майонезе! Не станем покупать колбасу и сосиски (лучше просто кусок нежирного мяса или птицы), вместо солёных огурцов сделаем себе вкуснейший салат из свежих овощей, а селёдку под шубой заменит на нашем столе другая рыба. Потому что, нет важнее фактора для долгой жизни без болезней, чем правильное питание! А если ещё и будем больше двигаться и бросим курить…

И станем здоровее! Но в следующий Новый год опять себе позволим…

Выходные — это лучшее время поговорить о вечном. О еде. Пришла тут новость от Минздрава о том, что здравоохранительное ведомство планирует маркировать «вредные» продукты с повышенным содержанием соли, сахара и жиров о содержании этих самых вредностей (http://tass.ru/obschestvo/4797494). То есть, идёте вы в магазин, а там на вашей любимой докторской колбасе наклеена этикетка «Внимание! Продукт повышенной вредности: в 100г содержится 14 суточной нормы жира и 1/2 суточной нормы соли!». А на бутылке со сладкой газировкой написано: «Каждый десятый глоток — чистый сахар! Опасно для здоровья!». Или на продуктах фаст-фуда будет написано: «Минздрав предупреждает: избыточное употребление опасно для здоровья!». Но ведь это только кажется шуткой. На самом деле, при всех странностях нашего Минздрава, это предложение чиновников и главного диетолога выглядит очень разумным.  Дело в том, что, если вы заметили, в той или иной степени у нас уже давным-давно маркируются практически все продукт питания. Мы почти всегда можем узнать всё о калорийности продукта, о содержании белков/жиров/углеводов, иногда о витаминах, иногда о микроэлементах. И это хорошо.Другое дело, хотим ли мы сами узнавать эту информацию. Часто ли читаем то. что написано на баночках. пакетиках, коробочках? Попробуйте-ка угадать, где больше калорий: в тарелке макарон, бутерброде с сыром или говядине? Отвечу в конце… А пока скажу, что Минздрав в этом своём предложении идёт по пути цивилизованных стран, где указываются на этикетках продуктов указывается содержание веществ, с частым употреблением которых связано развитие социально значимых — прежде всего, сердечно-сосудистых — заболеваний. Это соль, это холестерин, это транс-жиры, и отчасти сахар. Американский «роспотребнадзор» (Food and Drug Administration) выпускает не только руководство о том, как маркировать продукты, но и том, как потребителям читать эту маркировку, и на что обращать внимание (,a href=https://www.fda.gov/Food/IngredientsPackagingLabeling/LabelingNutrition/ucm274593.htm>https://www.fda.gov/Food/IngredientsPackagingLabeling/LabelingNutrition/ucm274593.htm). Можно сколько угодно смеяться над предложением Минздрава, но если узнать, что Россия находится на втором с конца месте в Европе по сердечно-сосудистой смертности, то станет не до шуток. И огромный вклад в эту смертность вносит то, что мы не знаем, что содержат продукт на магазинных полках. Следуя первобытному страху, мы порой ищем этикетку «без ГМО» (даже не зная, что это такое), но спокойно покупаем продукты с запредельным содержанием соли. Многие до сих пор продолжают наивно думать, что в питании надо ограничивать «жирное/жареное/острое», но понятия не имеют, что такое транс-жиры, почему они вредны, и в каких продуктах они содержатся (кстати, в США скоро совсем не будут продаваться танс-жиры, и это станет огромным вкладом в снижением смертности от болезней сердца и сосудов). Минздрав хочет нам помочь. И надо сказать ведомству за это спасибо. И ещё хочу предложить, что не надо маркировать «вредные» продукты. Надо маркировать все-все-все продукты питания, обязав производителей указывать содержание в них соли и транс-жиров. А ещё можно наклеивать лейблы на «хорошие» и «полезные» продукты. А ещё можно стимулировать покупателей, поощряя их любым способом (участие в бонусных программах, например, или скидках на посещение спортзалов) за покупку полезных товаров (без транс-жиров, без холестерина, без избытка соли, фруктов, овощей и проч.). Много чего полезного может сделать государство для своих граждан. И я думаю, что предложение Минздрава ввести маркировку продуктов будет сделано и продумано не только вместе с диетологами, но и при участии кардиологов, онкологов и других специалистов. И ещё очень надеюсь, что опасения скептиков о том. что в этом предложении «заложена огромная коррупционная составляющая» окажутся необоснованными.  Главное, чтобы мы сами, задумываясь о своём здоровье и здоровье наших близких, не ленились читать, что написано на продуктах, знали истинную информацию об их потенциальной опасности и пользе. И это тоже важная задача Минздрава и медиков — всеми силами образовывать людей, информируя их о реальных опасностях, и развеивая мифы и бредни, которых пока ещё слишком много несётся из ТВ, радио, газет и интернета. Да. И ответ: бутерброд с сыром калорийнее говядины и макарон. Угадали?

18 ноября 2017

12080

Абсолютно главная медицинская новость этой недели – новые клинические руководства по лечению артериальной гипертонии (или проще, гипертонической болезни). Они были обнародованы на ежегодном конгрессе Американской ассоциации сердца (American Heart Association – АНА) и опубликованы. Этот документ, в создании которого принимали участие сразу несколько ведущих научных сообществ, может считаться поистине революционным. Дело в том, что впервые за  много лет произошло хотя и ожидаемое, но довольно серьёзное смещение показателей нормального артериального давления (АД) и изменились цифры целевого АД, которое требуется достичь во время лечения. Раньше, нормальным считалось АД  до 130/85, а нормально высоким – до 140/90. Обновлённые руководства требуют считать нормальным АД < 120/80, а АД 120-129/<80 повышенным. При АД  130/80-89 и выше диагностируется артериальная гипертония 1 стадии, а при цифрах ≥140/90 – артериальная гипертония 2 стадии. Обоснование для такого решения экспертов стало не их вольное желание, а достоверные научные данные, говорящие о том, что более низкое АД у здоровых людей связано с лучшим прогнозом.

А теперь вы наверняка спросите меня, зачем я это пишу и зачем снабжаю вас этой сугубо медицинской информацией. А делаю я это потому, что артериальная гипертония по своей значимости и распространённости – это не только узко врачебная, но и глобальная общественная проблема. И касается она практически каждого – по данным статистики в России около 40% взрослого населения имеют артериальную гипертонию. Причём, смертность от инсульта у людей с гипертонией в 3 раза выше, а от инфаркта миокарда в 2,5 раза выше по сравнению с тему, у кого АД в норме. В США (да и в России тоже) артериальная гипертония является второй после курения причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, гипертония одна из самых частых причин (а точнее, вторая, первая — диабет) развития крайне тяжёлой почечной недостаточности.

И вот теперь, когда порог нормального АД сместился вниз, распространённость артериальной гипертонии станет значительно выше. И это очень важная новость и для каждого человека в  отдельности, и для общества в целом.

И не удивительно, что началось бурное обсуждение. И уже любители конспирологии стали говорить, что экспертами AHA управляли гигантские фармкомпании, которым выгодно, чтобы «больных» было больше, чтобы расширить рынок сбыта своих препаратов. Но этот аргумент абсолютно не работает, так как медикаментозное лечение при АД <140/90 рассматривается только для людей высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, а для остальных, как и прежде рекомендована активная модификация образа жизни – прекращение курения, нормализация веса, дополнительная физическая активность, увеличение употребления овощей и фруктов, а уменьшение – соли и алкоголя.

Более того, эти нововведения государству в целом могут быть не очень по нраву, ведь они не  только испортят статистику заболеваемости, но и приведут к большей нагрузке на  систему здравоохранения. С другой стороны, для каждого отдельного человека снижение нормы АД будет очень полезно, так как станет стимулом к тому, чтобы стать здоровее.

У меня, как у  профессионала, есть несомненная уверенность в том, что изменения в руководствах приведут к оздоровлению общества (пока, американского, а вскоре и европейского и российского – скорее всего, уже в августе 2018 года эти изменения будут приняты и европейскими экспертами). Ведь те, кто сегодня свои 12580 или 13085 считает вполне хорошими цифрами АД («почти как у космонавта»), вскоре надо будет понять, что этого мало, и  что пора что-то изменить в своём здоровье – бросить курить, больше двигаться, правильно питаться. И дожить до 120… Нет, не до 120/80, а до 120 лет!

Хочу сегодня написать на тему, которая последнюю неделю будоражит российских врачей, и многих, кто близок к медицине (и вообще, может коснуться каждого), а именно, о предложении глаы следственного комитета РФ (СКР) ввести уголовную ответственность за врачебные ошибки.  Это очень давняя и важная тема. Она актуальна не только в России (говорят, что по некоторым расчётам, в США врачебные ошибки являются третьей по значимости причиной смерти. И вот теперь СКР предлагает упорядочить ответственность за врачебные ошибки, введя отдельную статью в УК. Попробуем в этом разобраться, ибо, с одной стороны, десятки тысяч врачей, рискующих ежедневно оказаться на нарах, а с другой — страдающие от неправильного лечения пациенты, а также близкие тех, кто погиб от «врачебной ошибки».  И вот теперь я беру этот термин в кавычки, ибо до сих пор само понятие «врачебной ошибки» не имеет чёткого определения. И даже усилия всего штата СКР не помогут понять, что является «врачебной ошибкой», а что нет. Уже слышу возмущённые голоса, мол, что же тут не ясного, если врач лечит не правильно, значит совершает врачебную ошибку. Соглашусь с виртуальными оппонентами, но тут же спрошу: а что это значит, «правильно лечить»? Кто определяет «правильность»? И мне ответят: ну как же, Вы же сами на каждом углу ратуете за выполнения международных клинических руководств, рекомендаций медицинских сообществ. Вот эти документы и определяют границы между «правильно» и «не правильно». Да и Минздрав поддерживает такой подход. Кстати, о Минздраве… СКР также предлагает судить о качестве работы врачей по так называемым «стандартам Минздрава». Казалось бы, что с определением качества работы врача нет проблем. Но давайте приглядимся. Вот, например, в «стандарте Минздрава» по лечению инфаркта миокарда сказано, что пациенту в больнице надо 3 раза снять ЭКГ и дать 5 таблеток. Сказано-сделано. И весь СКР увидит, что «всё хорошо» — ЭКГ сняли, таблетки дали, значит, не ошиблись. Но в «Стандарте» не сказано, что надо на эту ЭКГ ещё посмотреть и увидеть, нет ли возможного ухудшения, а за действием таблеток надо следить.. И с точки зрения СКР врач, который не увидел ухудшения и не проследил за осложнениями будет чист и безгрешен. А сядет другой — который, например, зная, что у препарата есть противопоказания абсолютные (когда его никогда нельзя использовать) и относительные (когда можно, если очень нужно), взял на себя ответственность и пытаясь спасти жизнь пациента, как единственное возможное средство, ввёл ему препарат с относительным противопоказанием, и эта попытка оказалась неудачной…

К сожалению, даже строгое следование международным клиническим руководствам не защитит врачей от возможных нападок СКР. Ведь многие положения этих документов написаны с оговорками типа «можно рассмотреть использование», «возможно улучшит», «если нет очень высокого риска» и проч. Авторы этих руководств даже не предполагали, что читателями станут не врачи, а следователи СКР. Они надеялись на здравый смысл и образованность врачей, а не на букву УКРФ.  

«Так что же», продолжат дискуссию мои виртуальные оппоненты, «совсем врачей не наказывать? Хитрый ты, Эрлих, твои коллеги будут безнаказанно творить невесть что, и будут чистыми. Ты этого хочешь?» И я отвечу. Отвечу по пунктам:

1) Я хочу, чтобы ответственность врача была взвешенной. Нельзя врача за медицинскую ошибку наказывать уголовно или административно. Ведь такого нет ни в одном профессиональном сообществе. В тюрьмах же не сидят полицейские и следователи СКР за то, что не смогли найти жёстких преступников-грабителей-убийц (хотя эта вина посильнее будет). Не сидят пожарные, не сумевшие погасить пылающий дом, не сидят чиновники, растерявшие государственные миллионы (например, на строительстве олимпийских объектов в Сочи или стадиона в Питере). И врачи должны отвечать, но эта ответственность не должна исходить из УК, а для этого…

2) Я хочу, чтобы «врачебной ошибкой» не называли любой смертельный исход, связанный с болезнью и лечением. К сожалению, наши пациенты умирают. И к сожалению, мы не всегда можем им помочь. Даже если очень хотим. И каждый день мы принимаем очень сложные решения о жизни и смерти, и каждое это решение, если после него (даже не из-за него) пациенту стало хуже, это и наша трагедия. И на этих трагедиях строится медицинская наука, которая завтра может отвергнуть то лечение, которое сегодня считается идеалом. А поэтому…

3) Я хочу, чтобы «медицинскую неудачу» отделяли от небрежности, халатности и разгильдяйства. К сожалению, этого в нашей реальности слишком много. Слишком много вокруг примеров медицинского разгильдяйства, которые зачастую не приводят к смерти, но за которые врачи не несут никакой ответственности. В отличие от этого, «Медицинское решение», это некое ответственное действие, принятое на основании образования, опыта, правил. Оно не должно быть объектом уголовного наказания. Его не должны оценивать следователи. Правильно поступил врач в конкретной клинической ситуации, или не правильно должны решать профессионалы. И это четвёртое, о чём я хочу сказать…

4) Только медицинское сообщество, только профессионалы, понимающие цену медицинскому решению, могут оценивать работу врача (пусть даже по запросам СКР). Но только профессионалы. И существование независимых профессиональных сообществ, которые могут давать медицинскую оценку тому или иному медицинскому действию или бездействию, это обязательное условие нормального общества. Наше общество и в этом смысле тоже ненормальное. Только профессионалы могут определить, была ли в действиях врача небрежность, и если не было, имелась ли в его действиях ошибка. И надо ли вообще наказывать. И как наказывать… В большинстве случаев, как мне кажется, нормальное действие против неправильного медицинского решения — это дополнительное обучение врача. А уголовка — это очень крайняя мера для тех, кто навредил пациенту по разгильдяйству или небрежности. Тема врачебной ошибки очень острая, ибо касается каждого. И не только врачей, конечно. В первую очередь эту проблему должны решать врачи внутри своего профессионального мира. Я сомневаюсь, что предложение СКР об уголовном наказании за врачебные ошибки подвигнет врачей создавать независимые профессиональные сообщества, и навряд ли этот страх за несправедливое наказание нас сплотит. Скорее всего, наоборот, размежует. И возможно, ещё больше раздвинет пропасть недоверия между медиками и пациентами. Вместо того, чтобы строить мост через эту пропасть.

Но мы будем стараться и стремиться к сближению. Нам очень надо, чтобы наши пациенты не боялись у нас лечиться, и чтобы мы не боялись принимать нужные и ответственные решения без страха оказаться за решёткой.

Хочу вернуться к новости о том, то президент Путин предложил россиянам участвовать в софинансировании медицинской помощи в рамках ОМС. При этом президент использует такую вот мотивацию: мол, граждане должны заботиться о своём здоровье и должны «понимать свою ответственность за собственное здоровье». Я, конечно, не эксперт-экономист, но занимаясь ежедневной медицинской практикой, главное, что я хочу сказать, что к нынешнее предложение софинансирования не имеет ничего общего с повышением ответственности граждан за их здоровье. Объясню, почему я в этом уверен.

В нынешней системе здравоохранения подавляющее большинство граждан вообще никак самостоятельно не участвуют в оплате своего здоровья — за них это делают работодатели, отдавая в фонды ОМС, пенсионные фонды до 1/3 наших доходов. Из этих денег складывается система медицинской помощи. То, что она не совершенная и во многом не эффективна — это секрет полишинеля. То, что бюджетных денег на медицину не хватает — это тоже очевидно. И именно этим обусловлено предложение Путина организовать софинансирование (а то, что эту идею теперь озвучил именно президент говорит о том, что она очень близка к воплощению и готовится общественное мнение для её реализации).

Софинансирование в рамках нынешней системы ОМС приведёт к тому, что неэффективная медицинская помощь станет ещё и менее доступной, что некоторые виды диагностики и лечения потребуют дополнительных наших взносов (это помимо тех, что нам не доплачивают, отдавая наши деньги в пасть всепожирающему молоху ОМС). И это, конечно, будет тяжёлое бремя для нас и тяжёлое наследство для преемников нынешнего президента через 6 лет. И это не сделает здравоохранение более удобным и доступным. Но при этом, софинансирование, как один из инструменов организации системы здравоохранения действительно хорош.

Если гражданам будет дано право самостоятельно распоряжаться своими деньгами, отдавая ту или иную сумму в медицинские страховые компании (в нормальные, а не эрзац-страховые, как сейчас), если каждый из нас будет принимать самостоятельное решение о том кому, когда и сколько отдать денег на заботу о своём здоровье, то это и будет то самое софинансирование, которое повысит ответственность за здоровье. Это случится только тогда, когда каждому из нас будет выгоднее дольше быть здоровым, понимая, что здоровье сэкономит его деньги. А то, что предлагается сейчас, породит лишь страх перед системой здравоохранения, когда люди будут бояться, что, например, заболев, они пройдут диагностику бесплатно, а за лечение с них потребуют денег.

Нормальное софинансирование в нашей стране обязательно нужно! Но только для такого, нормального софинансирования президенту (и его помощникам) надо менять в корне всю систему оплаты здравоохранения. А он на такое никогда не пойдёт. И запустит очередной пылесос по высасыванию денег из карманов граждан, пытаясь залатать старые дыры, с грустью глядя на то, как появляются новые.

Министр образования обнародовала ужасающие, на мой взгляд, данные о том, что за последний год в России на уроках физкультуры погибло 211 школьников.

Это надо ещё раз прочесть, чтобы осознать!

Только вдуматься — в школах, на уроках… Почти 2 ребёнка за 3 учебных дня… Умирают… Не под бомбами в Сирии, не в автоавариях… А просто в школе на уроке!! Надо разбираться, почему школьная физкультура убивает? Обязательно надо! 

Почти все эти смерти являются «сердечно-сосудистыми» и почти все происходят от того, что о здоровье хорошо выглядящего ребёнка мало что известно. В маленьких городах и сёлах мало возможностей обследовать детей. В больших городах (да и в малых тоже) родители зачастую гонят в школу даже чуть прихворнувшего ребёнка (не с кем оставить, пропустит-не нагонит), а не полностью залеченные инфекции крайне опасны для сердечной мышцы.  

Ещё одна причина гибели детей — неумение учителей проводить сердечно-лёгочную реанимацию и оказывать другую экстренную помощь тогда, когда для этого есть считанные минуты. 

И ещё… Важный фактор, который делает физкультуру потенциально опасной — оценки, которые ставят детям на предмете, который, как и многие другие, может быть необязательным и факультативным. Не удивлюсь, если на этих уроках «загоняют» всех детей без разбора за хорошие оценки и красивые отчёты. 

И конечно, медицинская составляющая этой проблемы… Министр пеняет врачам, что, мол, обещали разделить всех детей по группам здоровья. Но это лишь частичное решение проблемы. Даже группы здоровья мало что решат. Правильным, скорее всего, должен быть индивидуальный подход к каждому ребёнку с учётом его возможностей и желания его самого и его родителей.

 Возможно, и в образовательном ведомстве надо что-то поменять: может, нормативы на уроках сделать другими или саму физкультуру сделать факультативной. Наверняка есть много вариантов.

 Но я точно знаю, что надо делать прямо сейчас! Прямо сейчас надо наложить мораторий на все уроки физкультуры в школах страны, и временно приостановить их проведение. Хотя бы до конца учебного года. Это не только сбережёт жизни 100-150 детей, но и даст время чиновникам от медицины и образования скоординировать действия с врачами и учителями. Самое очевидное — в освободившиеся часы проводить дополнительное медицинское обследование детей, учить физруков (да и остальных педагогов) правилам сердечно-лёгочной реанимации. Крупные школы можно оборудовать дефибрилляторами.  

Так поступают с различными медикаментами. Когда в клиническом исследовании или на практике выясняется, что препарат проявляет ещё не известные вредные свойства, использование этого препарата прекращают до выяснения обстоятельств. Так и с физкультурой надо поступить. До выяснения причин и до их решения проведение уроков физкультуры в школах надо приостановить! Уже сейчас!

Самое обсуждаемое

Популярное за неделю

Сегодня в эфире