alexeyerlikh

Алексей Эрлих, врач-кардиолог из Москвы

14 июня 2016

F
Новость со ссылкой на «Коммерсант» о том, что харьковский фармпроизводитель «ГАК» перестаёт поставлять в Россию препарат мезатон. Предотвращая политико-популистский шум спешу обсудить эту информацию с точки зрения врача. Фенилэфрин (мезатон) является синтетическим аналогом так называемых катехоламинов (адреналин, норадреналин) и в медицинской практике нередко используется как их заменитель, считаясь препаратом более «мягкого» действия. При этом, спектр обязательного использования фенилэфрина (то есть, случаев, когда без него не обойтись) крайне узок. В большинстве стран с развитой медициной врачи для этих же целей используют норадреналин. В России мезатон используется врачами активно, нередко даже слишком активно, то есть, там, где для него нет никаких показаний (например, при «подготовке к операциям», при родовспоможении). И это не удивительно, ведь препарат копеечный и всегда был под рукой. В отличие от более нужного норадреналина, например, производство которого в России нет, а закупки как-то давно прекратились. Поэтому, рвать на себе волосы по поводу исчезновения мезатона я бы не стал — невелика потеря. А вот про импортозамещение действительно нужных препаратов (норадреналин) подумал бы более активно. Да, кстати, мезатон в составе капель от насморка никуда не исчезает…
Тихой сапой прокралась по новостным лентам новость о том, что Правительство предложило для Госдумы законопроект (https://news.mail.ru/society/26037700/?frommail=1) о денежном наказании для медиков за «ненадлежащее исполнение своих обязанностей». Вот что предлагается: «нарушение установленных порядков оказания медицинской помощи будет караться штрафом для должностных лиц в размере от 10 тыс. до 20 тыс. рублей… Нарушение медработником правил проведения медицинских экспертиз предлагается наказывать штрафом для граждан в размере от 1 тыс. до 1,5 тыс. рублей, для должностных лиц — от 2 тыс. до 3 тыс. рублей…». А также «предлагается ввести наказания за несоблюдение ограничений… при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья и обращения лекарственных средств», а также штрафы «за нарушение прав граждан в сфере здравоохранения, за нарушение порядка проведения клинических исследований препаратов, за нарушение порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов». Не знаю, как у остальных граждан (возможно, некоторые будут приветствовать эту инициативу, говоря, мол, правильно, только если бить по карману, можно что-то улучшить), не знаю, но у меня этот правительственный перл вызывает чувство глубокого негодования. Сейчас объясню, почему. Не только потому что я врач. Именно потому, что я врач, я знаю, как правильно работать, и знаю законы и не боюсь штрафов. Меня возмущает вот что. Во-первых, наказания за вышеперечисленные «прегрешения» уже есть. Есть вполне вменяемые административные меры. Другое дело, что исполнение их как всегда хромает. А во-вторых, почему Правительство решило штрафовать за «плохую работу» врачей? Почему не слесарей? Почему не строителей? Не учителей? Почему не членов Правительства, в конце концов? Или эти наивные люди думают, что под страхом штрафов врачи будут работать лучше? Так ведь нет! Но вот только-только стали мы, например, разбираться с проблемой выписывания наркотиков для обезболивания, так нет — получите штраф за нарушение «порядка выписывания лекарственных средств». Как вы думаете, уважаемые граждане и члены Правительства, станут ли врачи шире назначать наркотики, если за каждым рецептом станет по одному проверяющему больше, и за каждую запятую будет грозить штраф? Только-только разобрались с пропусканием родственников в реанимацию, так нет, получите наказание за «нарушение прав граждан». Как вы думаете, станет ли лучше общаться родственникам с больными в реанимациях, если врачи будут досконально (чтобы не ай бог не оштрафовали) выполнять распоряжение Минзрава и заставлять общаться в масках и шапочках и проверять родственников на алкоголь? Ну про выполнение порядка оказания помощи я вообще молчу, ибо эти порядки ничего общего с лечением не имеют. Они созданы ля экономической оценки лечения, и лечить по ним нельзя. И Министр здравоохранения это знает.  Но ведь это правда, что надо улучшать работу врачей! Правда! Но только меры должны быть другие. И критерии должны быть другие (например, такие, какие используются в общественно-медицинском проекте «Как лечили», где работу врачей оценивают профессионалы). И не штрафовать врачей надо, а обучать! Жаль только, что в Правительстве других мер не знают. И кстати, предлагаю им, всё-таки, начать с себя и ввести штрафы  за плохую работу членов Правительства.
Спор о решении Госдумы о внесении изменений в закон об обороте лекарственных средств набирает обороты. С защитой этого решения выступил депутат Гудков. Он написал, что мол раньше за ввоз препаратов могли уголовно наказать, а теперь есть возможность ввозить эти препараты http://echo.msk.ru/blog/dgudkov/1767544-echo/
Но мне кажется, что депутат Гудков и его коллеги по думе ошиблись. Ведь ни в законе об ОБороте лекарственных средств (http://www.consultant.ru/…/2f83905386fba9be32b129bf200996d…/), ни в статье 228 УКРФ ничего не говорится ни отказом наказании за ввоз сильнодействующих и ядовитых веществ. В УКРФ говорится о наказании за незаконный оборот наркотических и психотропных веществ (http://www.zakonrf.info/uk/228/). А поправки, принятые Госдумой, касаются сильнодействующих и ядовитых веществ. А это совсем не одно и то же. То есть, это во многом совсем разные препараты. И мне очень хочется, чтобы и депутат Гудков и его коллеги поняли, что поправки, которые они приняли, вовсе не облегчают провоз препаратов, а наоборот, всё ещё больше запутали.

Большой резонанс вызвало решение Госдумы запретить «ввоз в страну сильнодействующих препаратов для личного пользования».

Хочется поговорить о том, насколько это решение справедливо или не справедливо, насколько бесчеловечно (как говорят многие из тех, кто его комментирует). На всякий случай, вот ссылка на страницу Госдумы с описанием этого решения.

Итак, сначала встанем на сторону Госдумы и защитников этого запрета. Во-первых, вчерашнее решение — это не абсолютный запрет. Это лишь запрет на ввоз этих сильнодействующих и ядовитых веществ без рецепта. То есть, как наверняка объяснят депутаты, если у Вас есть рецепт от врача, ввозите сколько хотите. Во-вторых, что же это за вещества? «Все лекарства сильнодействующие» — говорят. Это да! Но запрет касается только определённых веществ из определённого списка. Вот он: http://www.zakonprost.ru/content/base/81978. Там 122 сильнодействующих и 65 ядовитых веществ. Из сильнодействующих бОльшую часть составляют психотропные, «успокаивающие», снотворные препараты, а также сильный аналгетик трамадол и анаболические стероиды, а из ядовитых — редко используемые из-за большой токсичности вещества (кроме, наверное, скополамина, входящего в состав многих комбинированных препаратов и эргометрина). В-третьих, скажут Вам депутаты, все эти препараты вполне можно купить в России. Ну и в-четвёртых, запрет ещё не вступил в силу, ведь принят вчера только во втором чтении. То есть, на первый взгляд, кажется, что Госдума приняла очень технические и вполне безобидные поправки к закону «Об обращении лекарственных средств».

Но давайте посмотрим на это с другой стороны. Конечно, принятый вчера документ — это не в полной мере запрет. Это ограничение. Но даже само это ограничение (есть рецепт — ввози, нет рецепта — нельзя) является во многом издевательством и выглядит вполне бесчеловечно, так как даёт в руки проверяющих органов (таможни) инструмент для вольной трактовки: ввозит препарат не сам пациент, а его родственник/знакомый — можно разрешить, а можно и не разрешить. Рецепт выписан более 1 месяца назад — можно разрешить ввоз, а можно не разрешить. Ну а потом, любое подобное ограничение — это путь к ещё большему административному издевательству государства над людьми. Ведь в рецепте прописано то, сколько надо лекарства — например, 20 таблеток. Это значит, что препарат невозможно ввезти даже с небольшим запасом. А ведь это вполне реально, что даже те препараты (тот же трамадол, который часто используется у онкологических пациентов) сегодня в аптеках есть, а завтра — раз, и исчезнут, как это уже было со многими лекарствами. При этом техническая возможность ввезти препарат из-за рубежа, конечно, остаётся. Но возможность осуществить это крайне затрудняется. В принципе, как мне кажется, подобные запреты/ограничения существовать не должны. Ну или могут быть использованы, когда государство а) легко обеспечивает своих больных всеми доступными препаратами, и б) использовало все средства для борьбы с наркобизнесом. Ни того, ни другого сейчас нет.

Просто в очередной раз государство руками Госдумы решает свои проблемы за счёт своих граждан. И пусть этот вчерашний запрет/ограничение во многом чисто технический, он является очередным маленьким шагом по ущемлению наших возможностей спокойно жить. Таких маленьких запретительных шагов уже сделано много-много. И когда-нибудь каждый из нас обязательно их на себе почувствует. И тогда жизнь и здоровье людей будут под угрозой из-за таких чисто технические решений депутатов/чиновников, не смотрящих в будущее.

Бывают и радостные новости! Например, о том, что из продажи наконец-то изымаются так называемые, биологически активные добавки (БАД). Хотите поговорить об этом? Давайте. Для начала, почему изымаются. Оказывается в этих БАДах обнаружено лекарство. Ведь любой БАД для публики чем хорош, тем, что содержит «только натуральные компоненты», и никакой химии«, и «травки всякие безвредные». Так?

Ну и мало кого из публики интересовало, что вещества, которые продаются под вывеской «БАД», поэтому и не считаются лекарствами, что не только не прошли никаких клинических испытаний на пользу, но и мало изучены на безопасность, и даже не получили Российский сертификат на право называться лекарством (а уж их-то Минздрав раздаёт направо и налево), поэтому и считаются «добавками».

То есть, в баночку с БАДом производитель теоретически может засунуть что угодно. И хорошо, если это будет просто высушенная трава. Самые наглые и бесстыжие производители пихают в свои БАДы НАСТОЯЩИЕ ЛЕКАРСТВА. И это просто ужас! Ведь в этом случае БАД может и правда помогать (улучшает половую потенцию, например). Но только в отличие от лекарств, покупатель не знает ни дозу лекарства, которую принимает, не знает ничего о побочных действиях и потенциальном вреде. И понимая это, можно быть уверенным, что изымаемые сейчас Роспотребнадзором БАДы убили несколько человек.

Несколько лет назад похожая история произошла в США, где из продажи изъяли БАД, снижающий холестерин, в котором нашли огромную дозу статина — лекарства аналогичного действия. И в этом контексте новость о том, что обманные псевдо-БАДы изымаются из продаж, конечно хорошая. Но есть и здоровая ложка дёгтя! И она в том, что, мы ничего не знаем о том, что содержится в других БАДах, которые ещё остаются на полках в аптеках (кстати, странно, что эти субстанции, которые по медицинской пользе ничем не отличаются от мела и лаврового листа, продаются в аптеках, а не в бакалее).

Не знаем, потому что настоящую проверку на безопасность эти субстанции не проходят (и это даёт возможность производителям класть в банки с БАДами что угодно, не обращая внимание на показания и противопоказания и не предупреждая об этом). Поэтому, мне кажется, что самое правильное, что сейчас может сделать Росздравнадзор и Минздрав — призвать граждан с целью безопасности совсем отказаться от БАДов, учитывая их потенциальный вред. Это первое.

А второе, наложить мараторий на выдачу новых разрешений для БАДов, а все имеющиеся срочно проверить на содержание настоящих лекарств и на общую безопасность. Это было бы очень полезно!

Допинговый скандал с российскими спортсменами, которых стимулировали препаратом мельдоний, в топах новостей.  Мельдоний — это некий активатор метаболизма, то есть обмена веществ, теоретически (!) облегчает процессы восстановления повреждённых тканей. Вот цитата из инструкции: «Повышает работоспособность, уменьшает симптомы психического и физического перенапряжения, способствует повышению выносливости». Вот ещё цитата оттуда же, о том, где может применяться это вещество: «...пониженная работоспособность; физическое перенапряжение, в т.ч. у спортсменов». https://www.youtube.com/watch?v=Xh9jAD1ofm4&feature=youtu.be И после этого, в интервью Эху профессор Калвиньш заявляет, что «препарат не создавался в качестве допинга». И далее, в интервью, совсем уж странное заявление о том, что современная медицина живёт по принципам доказательной медицины, и что если про какое-то вещество доказано в клинических исследованиях, что оно допинг, то да! А если не доказано, то, извините, это не допинг и скандал носит политический подтекст. Не хочется повторять общее место про мух и котлеты, но придётся. Они отдельно, господин профессор Калвиньш, отдельно!  Ибо препарат мельдоний и другие подобные ему метаболические субстанции, которые активно применяются в медицине (преимущественно в России и бывшем СССР), практически не имеют нормальной доказательной базы. Нельзя самоцитироваться, но вот пример того, как проводились клинические исследования с одним из самых распространённых в России препаратов для лечения инсульта. Ни одно из них не даёт оснований для его практического использования. То же и с мельдонием. Вот ещё показания для его использования из инструкции: В составе комплексной терапии — ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), хроническая сердечная недостаточность, кардиалгия на фоне дисгормональной дистрофии миокарда, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения (инсульт, цереброваскулярная недостаточность). https://www.youtube.com/watch?v=Xh9jAD1ofm4&feature=youtu.be «Ого!» — скажете вы, — «какое суперлекарство». Но вот только радоваться не спешите. Лучше спросите профессора Калвиньша о том, какая доказательная база у этих показаний. А впрочем, не спрашивайте. Ибо никакой! Но про это говорить, видимо, не хочется. Тут же нет политической составляющей. А про допинг поговорить можно — там, ясное дело, «происки Запада». А на самом деле, антидопинговый комитет и не должен проводить никаких клинических исследований. Он включает препарат в допинговый список только по одной лишь  его потенциальной (!) возможности улучшать спортивные результаты. И всё. И не надо подменять понятия и пытаться использовать «доказательную медицину» там, где не надо. Лучше бы использовали её тогда, когда это надо, профессор.

Помните недавнюю историю о том, как на МКАДе ДПСник задержал движение и не пропустил машину «Скорой помощи» из-за надвигающегося начальственного кортежа? Не помните? Вот она, смотрите. Я тогда написал запрос в прокуратуру Московской области и вот вчера получил ответ из Московского управления ГИБДД (№ 45/3/167701508294) за подписью врио замначальника Н.М.Кощеева.

2446684

Суть такова: «проведённой проверкой установлено, что сведения...с информацией о том, что сотрудник ДПС при обеспечении автомобилей специального назначения не пропустил автомобиль скорой медицинской помощи с находившимся в ней грудным ребёнком, не нашли своего объективного подтверждения».

Что означает этот пронизанный цинизмом и подменой понятий текст? Что ребёнок был не грудной? Что это был не ребёнок? Что в машине не было пациента, но она ехала на вызов к грудному ребёнку? Не к грудному? Не к ребёнку? Да какая разница, Кощеев! Это всё болтовня. «Скорую» вопреки всем правилам ПДД задержали. И даже если она мигалку включила не сразу, то пропустить надо было сразу как включила. Кощеев, Вы этого не знаете? 

Это значит, что в следующей такой задержанной «Скорой» в ожидании кортежа будет погибать мама этого ДПСника, а другая «Скорая» не доедет до детей этого Н.М.Кощеева. И знаете, кажется они (они — это все, кто считает, что из-за начальства можно задержать «Скорую») к этому готовы. А знаете почему? Да потому у них в голове всё перепуталось или они совесть совсем потеряли. Потому что, «автомобиль специального назначения», это не кортеж чиновника! Это «Скорая помощь»! Это у неё специальное назначение. А у чиновника назначение очень общее, обычное. Запомните это, Н.М.Кощеев! Ну и ещё, конечно, для меня, для всех нас приоритет ПДД над законом о Госохране (или каким там ещё) абсолютно очевиден. И эта история должна быть поводом ещё раз задуматься о том, что нам с вами важнее, наши близкие и их здоровье или удобство чиновников. 

Чиновники должны ждать и уступать!

Важная новость из области «охраны общественного здоровья» пришла сегодня с заседания Правительства РФ, где решили ввести дополнительный налог на «дешёвую и вредную еду» (http://www.newsru.com/russia/05feb2016/napalmu.html).

Объясняется это, конечно же, пользой для россиян. Многие такие продукты (яркий пример — пальмовое масло) вредны для здоровья, а значит, нужно сократить их потребление. Производители всяких «вредностей» в результате введения дополнительного налога повысят цены, а россияне будут вынуждены отказаться от покупки «вредных» товаров и перейдут на абсолютно здоровое питание. Ну и бюджет поправится немного. Вот только я очень сомневаюсь, что затея Правительства оздоровить сограждан удастся. Ведь альтернативы-то многим продуктам с тем же пальмовым маслом нет, а общая небогатость и десятилетиями выработанные привычки покупать определённые продукты никуда не денутся. Промышленная выпечка, большинство сортов конфет и прочих сладостей, прочие кулинарные товары, почти вся «заморозка», сыры, опять же… Спектр товаров, где используется пальмовое масло очень богат. В результате большинство из нас будут всё равно покупать нездоровые продукты. И простой рост цен радикально не поможет. Ну, то есть, конечно, будут люди, которые откажутся от покупки «вредных» товаров. Но вот я боюсь, что это затронет особенно небогатых, которые в результате перейдут на ещё более неполезные товары. И кажется, что оздоровления-то никакого не будет. А вот совсем другой пример. Американское Агентство по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (FDA) в прошлом году постановило, что в самое ближайшее время (3 года) из всех (!) американских продуктов будет полностью (!) удалены транс-жиры (http://22century.ru/med-n-health/15849) — это наиболее мощные «ускорители» роста атеросклеротических бляшек. В результате все американцы буду всегда покупать продукты без этих вредных компонентов И вот именно такое решение видится мне абсолютно правильным и связанным с действительным желанием уменьшить в стране число больных, уменьшить число сердечных приступов. В отличие от желания пополнить прохудившийся бюджет за счёт кошельков граждан, делая вид, что заботятся об их здоровье.

Делать вид и делать дело — чувствуете разницу…

Министр здравоохранения предложила запретить выпускникам медицинских ВУЗов работать в частных клиниках, не поработав предварительно какой-то срок в государственных медучреждениях (http://www.interfax.ru/russia/490215). И многие накинулись на Веронику Игоревну, мол «крепостное право», «она бы ещё паспорта отбирала», «да разве больше проблем в медицине нет» и проч. А я вот хочу заступиться за министра. Ведь в её рассуждениях как минимум есть логика: «государство вас учило-учило, извольте и вы отдать государству долг и поработайте на него 2-3-5 лет, а потом идите в свою коммерцию». И даже если перестать думать о том, что молодые неопытные доктора коммерческим клиникам не нужны, есть в логике министра как вполне разумное, так и странное. Разумное: министр таким образом решает кадровую проблему (это не секрет, что врачей в стране не хватает, особенно в поликлиниках и в небольших городах). Но решит ли? Очень сомнительно. Ведь кадровая проблема в медицине порождена не только низкими зарплатами (низкими-низкими, уважаемые чиновники! как бы вы не рапортовали, зарплаты в медицине остаются невысокими). Для молодого врача хорошая зарплата — это важно, конечно, но не только. Ведь хорошая зарплата — это не за красивые глаза, это прямое следствие знаний и умений. И именно их надо получать молодому врачу! А делать это лучше всего в крупных центрах больших городов, а не в заштатных районных больничках (никого не хочу обидеть), где новое оборудование может гнить на заднем дворе, современные лекарства только на страницах медицинских журналов, да и сами эти журналы большая редкость. Ну вот обяжет Минздрав выпускников работать госучреждениях. А в таких «заброшенных» местах врачей всё равно не появится. Они будут добиваться мест там, где чему-то смогут научиться. И кстати, это скорее всего не будут частные клиники (немногие из них имеют возможность «работать на перспективу», занимаясь обучением молодёжи). Значит, опять возвращаться к идее распределения? Но уже сто раз доказана, что план с  распределением после медВУЗа не только неосуществим, но и заранее провальный. А вот если министр наоборот, обяжет частные клиники брать на работу молодых врачей с обязательством уволить их через 5 лет, то вскоре в государственные больницы/поликлиники придут опытные хорошо обученные специалисты. Впрочем, и мы все, и даже в Минздраве прекрасно понимают, что подобные «решения» только лишь жалкий паллиатив, ничего не изменят. Не хочется заканчивать текст банальностью, но… ...улучшения наступит только тогда, когда придёт время радикальных перемен: не 3%, а 7-10% бюджетных денег на здравоохранение, не суррогат страховой системы, а любой из её нормальных видов, не план по прививкам и диспансеризации, а настоящая профилактика. И вот после этого подумаем, где лучше работается молодым врачам.

Вот эта ужасная история из Белгорода, с видеозаписью, на которой человек в медицинской одежде (врач) избивает/убивает пациента

И уже почти 80% читателей сайта Эха не могут найти в себе сил, чтобы оправдать этого человека. Но тут же рядом на сайте ещё одно голосование: об охотнике, застрелившим четырёх человек, защищая свою семью. И тут более 90% людей готовы его понять и простить.

Люди! Опомнитесь! То есть, вооружённый дядька, который защищает близких, вам понятен (ну да, мачо, клинтиствуд, семеросмелых), а безоружного мужика, который защищает своих близких (а медсестра, с которой рядом проводишь до 80 часов в неделю, пусть даже не жена и не любовница, хотя и такое тоже может быть, несомненно близкий человек), вы готовы обвинить только потому, что он врач?

Написано, что к медсестре «приставали». Что это? Лапали и плевали в лицо (как мрази в Кёльне)? Ударили? Угрожали изнасилованием? Но в каком случае «приставали» для вас, обвинителей, серьёзная вина, а в каком, вы готовы простить её и допустить такое «приставание» к своей дочери или жене? Кстати, кто из вас, обвинителей, не кричал, что мол если бы был на площади в Кёльне, то первым бы дал в зубы тварям-обидчикам? Все кричали!

А чем отличается история в Белгороде от истории в Кёльне? Да ничем! Вообще, общество во главе с журналистами порой с пиками наперевес бросается на каждый случай, где вина медиков очевидна (а человек избивший/убивший другого нарушил закон и будет отвечать), но порой проходят мимо регулярных случаев нападения на медиков. Да в каждой больнице почти ежедневно в приёмных отделениях пьяное мурло угрожает жизни и здоровью врачей, медсестёр и санитарок…

Наверное, и правда пора сильно ужесточить ответственность за такие нарушения в адрес медиков (есть же строгое наказание за нападение на полицейских). Да и медикам самим надо уметь защищать себя юридически (при первых признаках угрозы вызывать полицию!!!). Но пока приходится защищать себя кулаками. И в результате трагедия: пациент умер, врача посадят, а 80% продолжат жить в искажённой реальности.

Самое обсуждаемое

Популярное за неделю

Сегодня в эфире